1. Formularz historii choroby w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji zawiera:
1) dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego oraz dane uzyskane z badania funkcjonalnego, jeżeli zostało ono przeprowadzone;
2) wyniki obserwacji stanu zdrowia;
3) informacje o zleceniach lekarskich;
4) wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji;
5) ocenę stanu zdrowia w związku z zastosowaniem, w trakcie stosowania i po zastosowaniu środka przymusu bez- pośredniego;
6) opinie o dopuszczalności wymierzenia i wykonywania kary dyscyplinarnej umieszczenia osadzonego w celi izola- cyjnej;
7) opinie o zasadności ze względu na stan zdrowia osadzonego odroczenia, przerwania lub zmiany na inne wymierzo- nych lub wykonywanych kar dyscyplinarnych;
8) adnotacje o zdolności albo niezdolności do transportu, jeżeli są konieczne;
9) informacje o wykonaniu niezbędnych czynności okołooperacyjnych w sali operacyjnej, w postaci okołooperacyjnej karty kontrolnej;
10) opis przebiegu rehabilitacji oraz opis stanu funkcjonowania osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona. 2. Wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są dokonywane na bieżąco przez osobę udzielającą świadczeń zdrowot- nych i okresowo kontrolowane przez ordynatora oddziału. 3. Wpisy w kartach zleceń lekarskich są dokonywane i podpisywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza spra- wującego opiekę nad osadzonym, noworodkiem lub dzieckiem, którego matką jest osadzona. Wpisy te obejmują także informacje dotyczące posiłków, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 109 § 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny wykonawczy (Dz. U. z 2021 r. poz. 53, 472, 1236 i 2054 oraz z 2022 r. poz. 22 i 655). Osoba wykonująca zawód medyczny w podmiocie przyjmująca i wykonująca zlecenie dokonuje adnotacji o przyjęciu i adnotacji o wykonaniu zlecenia i opatruje je podpisem. 4. Wpisy w okołooperacyjnej karcie kontrolnej są dokonywane przez koordynatora karty, którym jest osoba określo- na w regulaminie organizacyjnym podmiotu. 5. Koordynator karty, o którym mowa w ust. 4, dokonuje wpisów w okołooperacyjnej karcie kontrolnej na podstawie informacji udzielanych przez członków zespołu operacyjnego, zgodnie z zakresem ich zadań podczas operacji. 6. Wpisy w karcie obserwacji, karcie obserwacji porodu lub karcie monitorowania bólu są dokonywane przez leka- rza, pielęgniarkę, położną lub fizjoterapeutę. 7. Wpisy dotyczące prowadzenia procesu obserwacji, monitorowania bólu, obserwacji porodu, pielęgnowania, czyn- ności pielęgniarskich lub położniczych są dokonywane na bieżąco przez pielęgniarkę lub położną sprawującą bezpośred- nią opiekę i kontrolowane przez pielęgniarkę lub położną oddziałową. Osoba realizująca plan opieki dokonuje adnotacji o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub położniczej oraz opatruje ją podpisem. 8. Wpisy w karcie indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej są dokonywane przez fizjoterapeutę sprawującego bez- pośrednią opiekę. Wpisy o wykonaniu czynności określonych w planie postępowania fizjoterapeutycznego są dokonywa- ne przez fizjoterapeutę realizującego plan. W dokumentacji prowadzonej przez fizjoterapeutę przy opisie stanu funkcjo- nowania uwzględnia się Międzynarodową Klasyfikację Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia. 9. Karta monitorowania bólu zakładana w razie potrzeby takiego monitorowania zawiera w szczególności: informa- cję o częstotliwości dokonywania oceny stopnia natężenia bólu, ocenę stopnia natężenia bólu przedstawioną za pomocą wybranej skali, informację o podjętych działaniach w zakresie leczenia bólu oraz ocenę skuteczności leczenia bólu.