Formularz historii choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczące:
1) przyjęcia osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, do szpitala więziennego;
2) przebiegu hospitalizacji;
3) wypisania osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matka jest osadzona, ze szpitala więziennego albo zgonu osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona.