1. Historia choroby składa się z:
1) formularza historii choroby;
2) dokumentów dodatkowych, a w szczególności:
a) kart indywidualnej opieki pielęgniarskiej,
b) kart indywidualnej opieki prowadzonej przez położną,
c) kart obserwacji, w tym karty gorączkowej, karty monitorowania bólu, karty obserwacji porodu,
d) kart zleceń lekarskich,
e) formularza zgody na zabieg operacyjny albo zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej pod- wyższone ryzyko dla osadzonego,
f) karty przebiegu znieczulenia, jeżeli znieczulenie było wykonywane w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowotnymi,
g) wyników badań diagnostycznych,
h) wyników konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w formularzu historii choroby,
i) protokołu operacyjnego, jeżeli była wykonana operacja,
j) kart indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej,
k) okołooperacyjnej karty kontrolnej. Dziennik Ustaw –5– Poz. 1659 2. Do historii choroby dołącza się:
1) dokumentację indywidualną zewnętrzną inną niż dokumentacja danego podmiotu, udostępnioną przez osadzonego, w szczególności karty informacyjne z leczenia szpitalnego, karty przebiegu ciąży, opinie lekarskie, zaświadczenia lekarskie, jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego;
2) dokumentację indywidualną wewnętrzną prowadzoną przez inne komórki organizacyjne podmiotu i dokumentację dotyczącą poprzednich hospitalizacji osadzonego, jeżeli jest istotna dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęg- nacyjnego lub rehabilitacyjnego. 3. Kartę obserwacji porodu, o której mowa w ust. 1 pkt 2 lit. c, wydaje się według wzoru określonego w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy.