1. Formularz historii choroby w części dotyczącej przyjęcia osadzonego, noworodka lub dziecka, którego mat- ką jest osadzona, do szpitala więziennego zawiera dane określone w § 6 pkt 1–4, 7 lub 8 oraz dodatkowo:
1) numer w księdze głównej przyjęć i wypisów, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu do szpitala więziennego;
2) numer w księdze chorych oddziału, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu na oddział;
3) imię i nazwisko oraz adres zamieszkania i numer telefonu przedstawiciela ustawowego osadzonego albo noworodka lub dziecka, którego matka jest osadzona, opiekuna prawnego, innej osoby wskazanej przez osadzonego lub osoby upoważ- nionej przez osadzonego do otrzymywania informacji o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych;
4) pisemne oświadczenie osadzonego, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby upoważnionej o wyrażeniu zgody na przyjęcie do szpitala więziennego lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego;
5) pisemne oświadczenie osadzonego o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz adresu zamieszkania i numeru telefonu osoby upoważnionej, albo pisemne oświadczenie osadzonego o braku takiego upoważnienia;
6) adnotację o poinformowaniu osadzonego lub innych uprawnionych osób o prawach pacjenta wynikających z ustawy;
7) datę przyjęcia do szpitala więziennego, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym oraz z podaniem trybu przyjęcia (planowy, nagły, na podstawie skierowania, bez skierowania);
8) istotne dane z badania lekarskiego podmiotowego (wywiad lekarski) i przedmiotowego (fizykalnego) przeprowadzo- nego przy przyjęciu do szpitala więziennego, wyniki ewentualnych obserwacji, badań dodatkowych i konsultacji oraz innych udzielonych świadczeń zdrowotnych;
9) rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego;
10) dane identyfikujące lekarza przyjmującego, o których mowa w § 6 pkt 3. 2. W przypadku przyjęcia osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, do szpitala więzienne- go na podstawie skierowania dołącza się je do historii choroby. 3. Skierowanie do szpitala więziennego, o którym mowa w ust. 2, zawiera w szczególności:
1) dane identyfikujące podmiot kierujący, o których mowa w § 6 pkt 1;
2) dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2, lub dane identyfikujące noworodka lub dziecko, któ- rego matką jest osadzona, o których mowa w § 6 pkt 7 i 8;
3) nazwę i adres szpitala więziennego, do którego są kierowani osadzony, noworodek lub dziecko, którego matką jest osadzona;
4) dane identyfikujące osobę wykonującą zawód medyczny kierującą do szpitala więziennego, o których mowa w § 6 pkt 3;
5) rozpoznanie ustalone przez osobę wykonującą zawód medyczny kierującą do szpitala więziennego;
6) datę sporządzenia skierowania. Dziennik Ustaw –6– Poz. 1659