Zaświadczenie, o którym mowa w art. 15 ust. 4 pkt 3 lit. a ustawy, zawiera:
1) dane organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne wystawiającego zaświadczenie, w tym nazwę organu oraz jego siedzibę;
2) informację o tym, czy egzekucja okazała się bezskuteczna;
3) dane osoby uprawnionej, której dotyczy zaświadczenie, obejmujące: nazwisko, numer PESEL, a w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL – numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość;
4) dane dotyczące tytułu wykonawczego, na podstawie którego prowadzona jest egzekucja lub postępowanie upadłoś- ciowe, obejmujące: wysokość zasądzonych alimentów, datę i sygnaturę akt;
5) dane dotyczące dłużnika alimentacyjnego obejmujące: imię, nazwisko, numer PESEL i adres zamieszkania;
6) kwotę zobowiązań dłużnika alimentacyjnego na dzień wystawiania zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji z ty- tułu: wypłaconych świadczeń z funduszu alimentacyjnego, wypłaconych zaliczek alimentacyjnych, należności wierzy- ciela alimentacyjnego, należności likwidatora funduszu alimentacyjnego powstałych z tytułu świadczeń alimentacyj- nych wypłaconych na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu alimentacyjnym (Dz. U. z 1991 r. poz. 200, z późn. zm.3));
7) wskazanie przyczyny bezskuteczności egzekucji;
8) wskazanie działań podjętych w celu wyegzekwowania zasądzonych alimentów;
9) wskazanie daty wszczęcia egzekucji.