Wniosek zawiera:
1) nazwę i adres organu właściwego wierzyciela;
2) dane dotyczące wnioskodawcy i członków rodziny wnioskodawcy, w tym: imię, nazwisko, datę urodzenia, adres miej- sca zamieszkania, stan cywilny, obywatelstwo, płeć, numer PESEL, a w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL – numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz, o ile je posiada – adres poczty elektronicznej i numer te- lefonu;
3) wskazanie osoby uprawnionej, której dotyczy wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego;
4) wskazanie, czy osoba uprawniona legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;
5) wskazanie organu emerytalno-rentowego, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne za członka ro- dziny;
6) wskazanie danych dotyczących sytuacji dochodowej członków rodziny;
1) Minister Rodziny i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej – rodzina, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 6 października 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rodziny i Polityki Spo- łecznej (Dz. U. z 2022 r. poz. 416). Dziennik Ustaw –2– Poz. 1341
7) oświadczenie wnioskodawcy o przekazaniu organowi prowadzącemu postępowanie egzekucyjne wszelkich znanych mu informacji niezbędnych do prowadzenia postępowania egzekucyjnego przeciwko dłużnikowi alimentacyjnemu;
8) oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiąza- nych względem osoby uprawnionej do alimentacji;
9) klauzulę następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”.