Art. 27. Wniosek, o którym mowa w art. 24 ust. 1 pkt 3, zawiera:
1) oznaczenie (firmę) wnioskodawcy, adres siedziby albo miejsca wykonywania
działalności gospodarczej, imię i nazwisko, telefon, telefaks, adres poczty
elektronicznej i adres korespondencyjny osoby upoważnionej do jego
reprezentowania w sprawie tego wniosku;
2) określenie przedmiotu wniosku;
3) proponowaną cenę zbytu netto;
4) dane identyfikujące lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia
żywieniowego, wyrób medyczny w danej wielkości i dawce, jeżeli dotyczy:
a) nazwę, jego postać, rodzaj, drogę podania albo sposób zastosowania oraz
rodzaj opakowania,
b) numer pozwolenia oraz kopię decyzji o dopuszczeniu do obrotu leku albo
kopię powiadomienia o wprowadzeniu do obrotu środka spożywczego
specjalnego przeznaczenia żywieniowego, albo kopię powiadomienia lub
zgłoszenia wyrobu medycznego,
ba) numer decyzji, której urzędowa cena zbytu ma ulec zmianie,
c) numer GTIN zgodny z systemem GS1 lub inny kod jednoznacznie
identyfikujący wyrób medyczny lub środek spożywczy specjalnego
przeznaczenia żywieniowego.
5) (uchylony)
6) (uchylony)
7) (uchylony)

Ustawa o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych art. 27

DODAJ