Z przebiegu badań na obecność środków przeprowadzonych przez uprawniony organ powołany do ochrony po- rządku publicznego sporządza się protokół, który zawiera:
1) dane osoby badanej:
a) imię i nazwisko,
b) datę urodzenia,
c) numer PESEL, a jeżeli nie posiada – serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
2) informację o przyjęciu albo nieprzyjęciu środka działającego podobnie do alkoholu – na podstawie oświadczenia osoby badanej, jeżeli jego złożenie jest możliwe;
3) informację o chorobach, na jakie choruje osoba badana – na podstawie oświadczenia osoby badanej, jeżeli jego zło- żenie jest możliwe;
4) opis objawów i okoliczności uzasadniających podejrzenie użycia środka działającego podobnie do alkoholu;
5) miejsce, datę, godzinę i minutę stwierdzenia objawów i okoliczności, o których mowa w pkt 4;
6) datę, godzinę i minutę pobrania próbek śliny, krwi lub moczu oraz oznaczenie probówki lub pojemnika z krwią lub moczem;
7) miejsce, datę, godzinę i minutę oraz metodę badania próbek śliny, krwi lub moczu;
8) wyniki badania próbek śliny, krwi lub moczu;
9) imię, nazwisko, stanowisko i podpis osoby pobierającej próbki śliny, krwi lub moczu;
10) imię, nazwisko i podpis osoby badającej próbki śliny, krwi lub moczu;
11) imię, nazwisko i podpis osoby, w obecności której przeprowadzono badanie;
12) w przypadku odstąpienia od pobrania próbek krwi lub moczu – przyczynę odstąpienia;
13) informację czy badanie krwi lub moczu przeprowadzono na żądanie osoby badanej;
14) czytelny podpis osoby badanej, jeżeli jego złożenie jest możliwe, albo informację o przyczynie niezłożenia podpisu;
15) załącznik w postaci kopii ważnego dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia użytego do przeprowadzenia badania – w przypadku badania, o którym mowa w § 11 pkt 1.