1. W celu uzyskania finansowania lub dofinansowania realizacji zadania z zakresu zwalczania epidemii objętego wsparciem wnioskodawca składa wniosek. 2. Wniosek składa się w terminie określonym w ogłoszeniu programu z zakresu zwalczania epidemii. 3. Wniosek zawiera:
1) nazwę programu z zakresu zwalczania epidemii, w ramach którego wniosek jest składany;
2) nazwę i adres wnioskodawcy wraz ze wskazaniem jego formy organizacyjnej;
3) nazwę zadania z zakresu zwalczania epidemii wraz z zakresem i charakterystyką tego zadania, w szczególności termi- nem i miejscem realizacji; Dziennik Ustaw –4– Poz. 1107
4) kalkulację przewidywanych kosztów realizacji zadania z zakresu zwalczania epidemii;
5) wysokość wnioskowanego finansowania lub dofinansowania;
6) liczbę uczestników oraz inne informacje istotne dla wykazania celowości realizacji zadania z zakresu zwalczania epidemii objętego wsparciem;
7) informację o posiadanych przez wnioskodawcę zasobach rzeczowych i kadrowych niezbędnych do zrealizowania zadania z zakresu zwalczania epidemii oraz o planowanej wysokości środków finansowych pochodzących z innych źródeł, które mają zostać przeznaczone na jego realizację;
8) kwoty środków publicznych otrzymanych w poprzednim roku oraz przyznanych na podstawie umów zawartych w roku bieżącym;
9) wskazanie rachunku, na który ma być przekazane finansowanie lub dofinansowanie;
10) informację o sytuacji finansowej wnioskodawcy oraz o jego zaległych zobowiązaniach finansowych w stosunku do podmiotów publicznoprawnych i innych podmiotów;
11) inne informacje związane z realizacją zadania z zakresu zwalczania epidemii objętego wsparciem wskazane we właś- ciwym programie z zakresu zwalczania epidemii. 4. Do wniosku dołącza się:
1) preliminarz kosztów bezpośrednich oraz pośrednich;
2) regulamin lub inne niezbędne informacje związane ze specyfiką planowanego zadania z zakresu zwalczania epidemii;
3) zaświadczenie lub informację sporządzoną na podstawie ewidencji właściwej dla formy organizacyjnej wnioskodaw- cy wraz z oświadczeniem potwierdzającym zgodność i aktualność danych na dzień składania wniosku;
4) statut, umowę lub akt założycielski dotyczące prowadzenia działalności przez wnioskodawcę;
5) inne dokumenty związane z realizacją zadania z zakresu zwalczania epidemii wskazane we właściwym programie z zakresu zwalczania epidemii. Rozdział 5 Umowa, płatności i rozliczenie