Dokument potwierdzający dokonanie odczytu drogomierza zawiera:
1) datę odczytu;
2) wartość wskazania drogomierza wraz z jednostką miary;
3) numer identyfikacyjny pojazdu;
4) dane identyfikacyjne stacji kontroli pojazdów;
5) imię, nazwisko, numer uprawnienia i podpis uprawnionego diagnosty; Dziennik Ustaw –3– Poz. 2390
6) wynik odczytu:
a) „Odczyt wskazania drogomierza z wynikiem pozytywnym”,
b) „Odczyt wskazania drogomierza z wynikiem negatywnym” oraz rodzaj stwierdzonej nieprawidłowości, o której mowa w § 6;
7) informacje o niezgodnościach, o których mowa w § 4 ust. 2 i 3;
8) numer, którego struktura powinna mieć następującą budowę:
a) LI)/XXXXXII)/XXX/YYY/PIII)/XXXXIV) – dla podstawowej stacji kontroli pojazdów,
b) LI)/XXXXXII)/XXX/YYYIII)/XXXXIV) – dla okręgowej stacji kontroli pojazdów ‒ gdzie: I) L – oznacza, że dokument dotyczy drogomierza, II) pięcioznakowy numer odczytu zaczynający się z prawej strony, np. 00001, III) kod rozpoznawczy stacji kontroli pojazdów: XXX – właściwy wyróżnik województwa i powiatu oznaczony według przepisów dotyczących rejestracji i oznaczania pojazdów (dwie lub odpowiednio trzy litery), YYY – numer kolejny stacji kontroli pojazdów, P – stały element kodu rozpoznawczego podstawowych stacji kontroli pojazdów, IV) czterocyfrowe pełne oznakowanie roku.