Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Minister Finansów i Gospodarki: A. Domański
1) Minister Finansów i Gospodarki kieruje działem administracji rządowej – finanse publiczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporzą- dzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów i Gospodarki (Dz. U. poz. 997). Dziennik Ustaw –2– Poz. 1404 Załącznik do rozporządzenia Ministra Finansów i Gospodarki z dnia 12 października 2025 r. (Dz. U. poz. 1404) WZÓR WNIOSEK O DOTACJĘ Z BUDŻETU PAŃSTWA NA REALIZACJĘ ZADAŃ WŁASNYCH ZWIĄZANYCH Z ZACHOWANIEM FUNKCJI LECZNICZYCH UZDROWISKA, O KTÓRYCH MOWA W ART. 46 USTAWY Z DNIA 28 LIPCA 2005 R. O LECZNICTWIE UZDROWISKOWYM, UZDROWISKACH I OBSZARACH OCHRONY UZDROWISKOWEJ ORAZ O GMINACH UZDROWISKOWYCH Pieczęć nagłówkowa organu gminy uzdrowiskowej Adresat: składającej wniosek (wójta / burmistrza / prezydenta miasta) Wojewoda ....................................................... Nazwa i lokalizacja gminy uzdrowiskowej Kod TERYT Gmina Powiat Województwo A. Stawka opłaty uzdrowiskowej obowiązująca w roku .............* ................... zł** B. Liczba osobodni, za które pobrano opłatę uzdrowiskową w roku .............* ......................*** Wysokość wpływów z tytułu opłaty uzdrowiskowej pobranej w roku .............* ................... zł według stanu na dzień 31 grudnia ............. r.* (AxB) ..................................................... ...................................................... data i podpis data i podpis (skarbnika / głównego księgowego) (wójta / burmistrza / prezydenta miasta) * Należy wskazać rok bazowy w rozumieniu ustawy z dnia 1 października 2024 r. o dochodach jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. poz. 1572, z późn. zm.). ** W przypadku zmiany stawki opłaty uzdrowiskowej w danym roku należy wskazać odrębnie każdą stawkę. *** W przypadku zmiany stawki opłaty uzdrowiskowej w danym roku należy wskazać liczbę osobodni odrębnie dla każdej stawki.