1. Gmina uzdrowiskowa składa wniosek o dotację z budżetu państwa na realizację zadań własnych związanych z zachowaniem funkcji leczniczych uzdrowiska, o których mowa w art. 46 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych, zwany dalej „wnios- kiem”, do właściwego wojewody, w terminie do dnia 31 marca roku budżetowego. 2. Wniosek zawiera:
1) nazwę i lokalizację gminy uzdrowiskowej oraz kod TERYT;
2) stawkę opłaty uzdrowiskowej, obowiązującą w roku bazowym;
3) liczbę osobodni, za które pobrano opłatę uzdrowiskową w roku bazowym;
4) wysokość wpływów z tytułu opłaty uzdrowiskowej pobranej w roku bazowym według stanu na dzień 31 grudnia roku bazowego;
5) podpis wójta (burmistrza, prezydenta miasta) oraz skarbnika (głównego księgowego). 3. Wzór wniosku określa załącznik do rozporządzenia.