1. W przypadku użycia lub wykorzystania środków przymusu
bezpośredniego, którego skutkiem było zranienie osoby lub wystąpienie innych
widocznych objawów zagrożenia życia lub zdrowia tej osoby albo jej śmierć, zranienie
albo śmierć zwierzęcia albo zniszczenie mienia, notatka zawiera:
1) służbowe dane identyfikacyjne uprawnionego;
2) określenie czasu i miejsca użycia lub wykorzystania środków przymusu
bezpośredniego;
3) następujące dane osoby, wobec której użyto środków przymusu bezpośredniego:
a) imię i nazwisko,
b) serię i numer dokumentu tożsamości,
c) datę urodzenia,
d) w przypadku osoby osadzonej w zakładzie karnym albo areszcie śledczym
– dane, o których mowa w lit. a i c, oraz imię ojca;
4) określenie celu użycia lub wykorzystania środków przymusu bezpośredniego;
5) informację o przyczynie użycia lub wykorzystania środków przymusu
bezpośredniego;
6) określenie użytych lub wykorzystanych środków przymusu bezpośredniego
i sposób ich użycia;
7) opis czynności zrealizowanych przed użyciem lub wykorzystaniem środków
przymusu bezpośredniego i po użyciu lub wykorzystaniu tych środków;
8) opis skutków użycia lub wykorzystania środków przymusu bezpośredniego;
9) informację o udzieleniu pierwszej pomocy i jej zakresie lub zapewnieniu
wezwania kwalifikowanej pierwszej pomocy lub podmiotów świadczących
medyczne czynności ratunkowe;
10) następujące dane ustalonych świadków zdarzenia:
a) imię i nazwisko oraz serię i numer dokumentu tożsamości albo
b) służbowe dane identyfikacyjne, jeżeli świadkiem zdarzenia był uprawniony;
11) podpis uprawnionego.
2. Jeżeli uzyskanie danych, o których mowa w ust. 1 pkt 3, było niemożliwe,
w notatce podaje się przyczyny ich nieumieszczenia.
3. W przypadku gdy w wyniku użycia lub wykorzystania środków przymusu
bezpośredniego nie nastąpiły skutki, o których mowa w ust. 1, notatka zawiera tylko
informacje, o których mowa w ust. 1 pkt 1–6 i 11 oraz ust. 2.