Zlecenie zawiera:
1) nazwę i adres, numer NIP lub REGON podmiotu wystawiającego zlecenie;
2) imię i nazwisko osoby objętej zleceniem;
3) numer PESEL osoby objętej zleceniem, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – serię, numer i na- zwę dokumentu potwierdzającego tożsamość tej osoby;
4) adres zamieszkania osoby objętej zleceniem oraz adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania;
5) uzasadnienie zobrazowania pozamedycznego obejmujące jego cel, ustalone przez osobę uprawnioną do wystawienia zlecenia, zgodnie z przepisami dotyczącymi kierowania osób na medyczne procedury radiologiczne, umożliwiające weryfikację uzasadnienia zlecenia w zakresie spełnienia wymagań określonych w art. 33zh ust. 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. – Prawo atomowe;
6) datę wystawienia zlecenia oraz imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej, zgodnie z przepisami dotyczącymi kierowania osób na medyczne procedury radiologiczne, oraz jej podpis.