Rozporządzenie określa wzór zawiadomienia osoby stosującej przemoc domową o wydaniu:
1) nakazu natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia i zakazu zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia,
2) zakazu zbliżania się do osoby doznającej przemocy domowej na wyrażoną w metrach odległość,
3) zakazu kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej,
4) zakazu wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, obiektu sportowego lub miejsca pracy, i przebywania na tym terenie
– pozostawionego w razie niemożności doręczenia korespondencji.