Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Minister Zdrowia: A. Niedzielski  Załącznik do rozporządzenia Ministra Załącznik do rozporządzenia ZdrowiaMinistra Zdrowia z dnia 2 z dnia 2 grudnia 2021 r. (poz. ….) grudnia 2021 r. (poz. 2342) WZÓR WZÓR Dziennik Ustaw KARTA INDYWIDUALNEGO PLANU OPIEKI FARMACEUTYCZNEJ (IPOF) Indywidualny Plan Opieki Farmaceutycznej – karta IPOF Pacjent KOD Wykształcenie Samoocena stanu zdrowia Wiek  niepełne podstawowe  bardzo dobra Płeć □ K □M  podstawowe  dobra Waga  zawodowe  średnia/umiarkowana  średnie  zła Wzrost  wyższe Liczba lekarzy sprawujących stałą opiekę nad Główne rozpoznania Uczulenia pacjentem Jakie specjalizacje
–7– Papierosy Alkohol  nie  nie  tak  tak Jeżeli „tak” Jeżeli „tak”  codziennie  codziennie  okazjonalnie  okazjonalnie Dane subiektywne Dane obiektywne Schorzenia oraz dolegliwości pacjenta – o charakterze ostrym i przewlekłym, zarówno aktualne, jak i przeszłe Poz. 2342
–3–  Informacje na temat stanu czynnościowego układów narządów, które mogą mieć wpływ na farmakokinetykę leków w ustroju Dziennik Ustaw Ocena poziomu stabilizacji problemów medycznych pacjenta Informacje o sposobie odżywiania i zaleconych dietach Opinia pacjenta na temat wpływu problemów medycznych na jego sprawność i jakość życia Ocena stanu wiedzy pacjenta na temat występujących u niego problemów medycznych Ocena udziału pacjenta w procesie leczenia (udział
–8– bierny lub aktywny) LEK 1 / PREPARAT 1 Pobierany (stosowany) preparat – nazwa Data początku pobierania leku/preparatu Kategoria Źródła pochodzenia (można zaznaczyć kilka – jeżeli dotyczy)  PRODUKT LECZNICZY  apteka / punkt apteczny  Rp  OTC SPRZEDAŻ POZAAPTECZNA  sklep zielarsko-medyczny  produkt leczniczy roślinny  ogólna sieć handlowa / sklep ogólnodostępny  PREPARAT POZOSTAŁE  suplement diety  internet  wyrób medyczny  sąsiedzi/rodzina/znajomi  żywność specjalnego przeznaczenia medycznego  inne (jakie? Proszę wymienić): …….  inne Sposób pobierania Poz. 2342
–4–  Stopień przestrzegania (compliance) Problemy związane ze stosowaniem leków � stan nieleczony � zbędna terapia � niewłaściwy lek/preparat � za niska dawka leku/preparatu Dziennik Ustaw � za wysoka dawka leku/preparatu � działania niepożądane � niska podatność pacjenta na zalecenia � interakcje Interwencja farmaceutyczna � dodał lek/preparat � odjął lek/preparat � zmiana postaci leku/preparatu � zmiana pory pobierania � inne działania (podać jakie) Efekt terapeutyczny Informacje obiektywne – np. wyniki badań laboratoryjnych Efekt terapeutyczny Informacje subiektywne – odczucia pacjenta Działania niepożądane, reakcje uczuleniowe, reakcje idiosynkratyczne, działania toksyczne Ocena wiedzy pacjentów na temat pobieranych preparatów Ocena Data Rozpoznanie Lek/Preparat – problem Cel do osiągnięcia Obecny stan Interwencja farmaceuty Zalecenia farmaceuty Reakcja (stanowisko) Reakcja (stanowisko) terapeutyczny pacjenta lekarza
–9– • Dane zawarte w karcie IPOF należy uzupełnić w sposób pozwalający na pomiar wskaźników, o którym mowa w § 14 rozporządzenia. • Liczbę sekcji „Lek/preparat” zwiększa się w zależności od liczby leków lub preparatów podlegających analizie w ramach przeglądu, dodając kolejne numery pobieranego (stosowanego) leku/preparatu. Poz. 2342