Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.1) Prezes Rady Ministrów: M. Morawiecki
1) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 19 maja 2011 r. w sprawie urlopów funkcjonariuszy Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego (Dz. U. poz. 643), które na podstawie art. 10 pkt 3 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zmianie ustawy o weteranach działań poza granicami państwa oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1726) utraciło moc z dniem 11 października 2019 r. Dziennik Ustaw –4– Poz. 365 Załącznik Prezesa Rady Ministrów Załącznik do rozporządzenia do2021 z dnia 22 lutego rozporządzenia r. (poz. 365) Prezesa Rady Ministrów z dnia (poz. ) ZAWIERAJĄCEGO WZÓR ORZECZENIA KOMISJI LEKARSKIEJ AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO WNIOSEK W SPRAWIE UDZIELENIA FUNKCJONARIUSZOWI WZÓR AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO Orzeczenia komisji lekarskiej Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego zawierającego wniosek w sprawie udzielenia URLOPU ZDROWOTNEGO funkcjonariuszowi Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego urlopu zdrowotnego ORZECZENIE NR ................/............ CENTRALNEJ/REGIONALNEJ∗ KOMISJI LEKARSKIEJ NR .........∗ AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO w .......................................... W wyniku przeprowadzonego badania lekarskiego .........................................................................................................................................................................................., (stopień, imię i nazwisko, imię ojca, nr PESEL) zamieszkałego(-ej) w: .........................................................................................................................................................................................., (miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu) skierowanego(-ej) przez: .........................................................................................................................................................................................., (nazwa organu kierującego) Centralna/Regionalna* Komisja Lekarska nr …...* Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego w ....................................................................................................................................................................................., w składzie: przewodniczący: ..........................................................................................................................................................., członkowie: ................................................................................. ....................................................................................., wnioskuje / nie wnioskuje* o udzielenie urlopu zdrowotnego w terminie: ......................................................... Termin badania kontrolnego: ...................................................................................................................................... Przed badaniem kontrolnym należy wykonać: ........................................................................................................................................................................................... Uzasadnienie: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Członkowie komisji lekarskiej: Przewodniczący komisji lekarskiej: 1. ......................................................... ......................................................... (podpis członka komisji lekarskiej) (imienna pieczątka i podpis) mp. 2. ......................................................... ......................................................... (podpis członka komisji lekarskiej) (data) Dziennik Ustaw –5– Poz. 365 Pouczenie: Od orzeczenia regionalnej komisji lekarskiej Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego przysługuje prawo do wniesienia odwołania do Centralnej Komisji Lekarskiej Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia. Odwołanie składa się za pośrednictwem regionalnej komisji lekarskiej Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, która wydała orzeczenie. Orzeczenie regionalnej komisji lekarskiej Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, od którego w terminie nie wniesiono odwołania, jest prawomocne. Orzeczenie wydane przez Centralną Komisję Lekarską Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego jest prawomocne i nie przysługuje od niego odwołanie. Centralna Komisja Lekarska Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego:
– utrzymuje w mocy orzeczenie nr ……........... Regionalnej Komisji Lekarskiej nr ........ Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego w ............................................*
– uchyla orzeczenie nr ................... Regionalnej Komisji Lekarskiej nr ........ Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego w ............................................ i zarządza ponowne przeprowadzenie czynności orzeczniczych przez Regionalną Komisję Lekarską nr ............ Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego w ...............................................* Uzasadnienie: ........................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................ Członkowie komisji lekarskiej: Przewodniczący komisji lekarskiej: 1. .......................................................... ......................................................... (podpis członka komisji lekarskiej) (imienna pieczątka i podpis) mp. 2. .......................................................... ......................................................... (podpis członka komisji lekarskiej) (data) ∗ Niepotrzebne skreślić. 2