Wyrok z 30 marca 2026, sygn. I ACa 184/25

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 30 marca 2026 r.

Sąd Apelacyjny w Warszawie I Wydział Cywilny

w składzie następującym:

Przewodniczący: Sędzia Roman Dziczek

Protokolant: Magdalena Kołakowska

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 20 marca 2026 r. w Warszawie

sprawy z powództwa E. O.

przeciwko (...) Towarzystwu (...) spółce akcyjnej z siedzibą w G.

o zapłatę

na skutek apelacji powoda

od wyroku Sądu Okręgowego w Warszawie

z dnia 24 października 2024 r., sygn. akt II C 2406/20

1. zmienia zaskarżony wyrok:

- w punkcie pierwszym w ten sposób, że zasądza od (...) Towarzystwa Ubezpieczeń spółki akcyjnej z siedzibą w G. na rzecz E. O. kwotę 81 000 zł (osiemdziesiąt jeden tysięcy złotych) wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 9 grudnia 2019 r. do dnia zapłaty,

- w punkcie drugim, trzecim i czwartym w ten sposób, że ustala, iż pozwany ponosi w całości koszty procesu i koszty sądowe pozostawiając ich szczegółowe wyliczenie referendarzowi sądowemu w Sądzie Okręgowym w Warszawie oraz oznacza to rozstrzygnięcie jako punkt drugi (2.);

2. zasądza od (...) Towarzystwa (...) spółki akcyjnej z siedzibą w G. na rzecz powoda kwotę 4050 zł (cztery tysiące pięćdziesiąt złotych) wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się niniejszego postanowienia do dnia zapłaty tytułem zwrotu kosztów zastępstwa prawnego w postępowania apelacyjnym;

3. nakazuje pobrać od (...) Towarzystwa (...) spółki akcyjnej z siedzibą w G. na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Apelacyjnego w Warszawie kwotę 4050 zł (cztery tysiące pięćdziesiąt złotych) tytułem opłaty od apelacji, od uiszczenia której powód był zwolniony.

Roman Dziczek

Sygn. akt I ACa 184/25

UZASADNIENIE

Pozwem z dnia 14 września 2020 r. skierowanym przeciwko (...) Towarzystwu (...) Spółce Akcyjnej w G. - E. O. wniósł o zasądzenie kwoty 81.000,00 zł wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia 9 grudnia 2019 r. do dnia zapłaty i zasądzenie kosztów procesu według norm przepisanych. W uzasadnieniu powód wskazał, że od dnia 31 maja 2019 r. zaczęła obowiązywać umowa F., z myślą o życiu (...). Zakresem ubezpieczenia były objęte: śmierć ubezpieczonego, operacje chirurgiczne ubezpieczonego, specjalistyczne zabiegi medyczne oraz pobyt ubezpieczonego w szpitalu. W dniu 22 października 2019 r. został poddany operacji korekcji stabilizacji tylnej kręgosłupa (...). Pismem z dni 5 lutego 2020 r. pozwany odmówił zaspokojenia uprzednio zgłaszanych przez powoda roszczeń uzasadniając, iż na podstawie opinii lekarza i zgromadzonej dokumentacji medycznej ustalił, iż we wniosku złożonym w dniu 28 maja 2019 r. nie poinformował, że w ciągu ostatniego roku wykonywał badania, których wyniki odbiegały od normy.

Powód wskazał, że dochodzi od pozwanego zapłaty kwoty 80.000,00 zł co wynika z ogólnych warunków ubezpieczenia dodatkowego na wypadek poważnej operacji ubezpieczonego (poz. 393), korekcja zniekształcenia kręgosłupa przy użyciu urządzeń mechanicznych – 80 % sumy ubezpieczenia; poz. 396, Stabilizacja złamania kręgosłupa – 80 % sumy ubezpieczenia) oraz 1.200,00 zł co wynika z ogólnych warunków ubezpieczenia dodatkowego na wypadek pobytu ubezpieczonego w szpitalu (pobyt w dniach 21 października – 28 października 2019 r.).

Powód zwrócił uwagę, że w art. 12 pkt 7 OWU wskazano, iż Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności z tytułu poważnej operacji, jeżeli była ona następstwem schorzeń lub stanów rozpoznanych lub leczonych u ubezpieczonego w okresie 10 lat poprzedzających rozpoczęcie ochrony ubezpieczeniowej z tytułu umowy dodatkowej. W tym kontekście powód podniósł, że kifoza jest fizjologicznym wygięciem kręgosłupa w kształcie łuku lub litery „C” ze szczytem skierowanym w stronę grzbietową. Kręgosłup ukształtowany w ten sposób powstaje już w życiu płodowym, jednak kifoza obejmuje wówczas cały kręgosłup. Na skutek zmian biomechanicznych i nabywania umiejętności przybierania pionowej postawy i chodzenia w trakcie dorastania krzywizny kręgosłupa ulegają stopniowej transformacji. Fizjologiczna kifoza występuje w odcinku piersiowym i krzyżowym kręgosłupa. Choroba W. dotyka tylko dzieci przed lub w okresie dojrzewania. Należy mieć na uwadze, że pacjent ze znaczną kifozą jest zaadaptowany do istniejącego stanu i zniekształcenie jest stosunkowo dobrze tolerowane. Po osiągnięciu dojrzałości układu kostnego choroba ogranicza swoje działanie. Niewątpliwie Towarzystwo ponosi odpowiedzialność z tytułu poważnej operacji z uwagi na fakt, iż następstwem schorzeń i stanów była choroba, którą powód przebył miała miejsce przed 10 laty. Chorobę W. rozpoznano u powoda w wieku 10 lat, tj. w 1998 r. Ponadto pozwany, wedle powoda, nie określił jednoznacznie, które wyniki miałyby odbiegać od normy i jaka ta norma miała być, czego dotyczyć. Tak postawione pytanie było niejednoznaczne, co skutkowało niezrozumienie go przez powoda.

Powód zauważył ponadto, że pozwany winien udowodnić, iż z winy umyślnej nie podał on informacji zgodnej z rzeczywistością, co nie miało miejsca w niniejszej sprawie.

(...) Towarzystwo (...) Spółka Akcyjna w G. wniosło o oddalenie powództwa w całości oraz zasądzenie od powoda na swoją rzecz kosztów procesu. Pozwany przyznał, że łączyła go z powodem umowa ubezpieczenia na życie. Do umowy znajdują zastosowanie Ogóle Warunki Ubezpieczenia na Życie – (...) z myślą o życiu (...), obowiązujące od dnia 13 maja 2019 r.

Pozwany przyznał również, że ochrona ubezpieczeniowa obejmowała m.in. operacje chirurgiczne ubezpieczonego (suma ubezpieczenia: 50.000) oraz pobyt ubezpieczonego w szpitalu (suma ubezpieczenia 30.000 zł).

Pozwany wskazał, że umowa ubezpieczenia została zawarta na podstawie pisemnego wniosku powoda z dnia 28 maja 2019 r., w którym powód m.in. oświadczył przed zawarciem umowy zostały mu dostarczone oraz zapoznał się z OWU. Wskazał, że powód we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia udzielając odpowiedzi na pytanie dotyczące stanu zdrowia podał informacje niezgodne z prawdą, ponieważ zaprzeczył, aby na przestrzeni ostatniego roku (od daty zawarcia umowy ubezpieczenia) wykonywał badania, których wyniki odbiegały od normy. Pozwany ustalił, że u powoda przed zawarciem umowy ubezpieczenia – na podstawie dostarczonych badań– stwierdzono zniekształcenie trzonów kręgów i ich płytek granicznych, pogłębioną kifozę i przebytą chorobę W.. Co więcej, występowanie wyżej wymienionych schorzeń potwierdziło badanie RTG ze stycznia 2019 r. Pozwany wskazał, że zgodnie z § 6 ust. 3 OWU umowa zawierana jest na podstawie poprawnie złożonego przez ubezpieczającego i ubezpieczonego wniosku. Integralną częścią wniosku są pytania dotyczące stanu zdrowia ubezpieczonego. Jednocześnie ubezpieczający zobowiązany jest podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo zapytało we wniosku lub w innych pismach przed zawarciem umowy (ust. 4). Z kolei zgodnie z par. 19 ust. 1 OWU Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okoliczności, o których mowa w § 6 ust. 3 i 4, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Niezależnie od powyższego pozwany podniósł, że pobyt powoda w szpitalu w dniach od 21 do 28 października 2019 r. oraz poddanie się operacjom były następstwem schorzeń lub stanów rozpoznawanych lub leczonych u powoda w okresie 10 lat poprzedzających rozpoczęcie ochrony ubezpieczeniowej. Pozwany jednocześnie kwestionował, aby operacje, którym został poddany powód w dniach od 21 października do 28 października 2019 r. miały charakter poważnych operacji w rozumieniu OWU.

W piśmie z dnia 7 listopada 2022 r. powód wskazał, że w niniejszej sprawie zasadne jest zastosowanie art. 358 ¹ § 3 k.c., choć oświadczył, że nie stanowi to zmiany powództwa.

Do czasu zamknięcia rozprawy strony podtrzymały swoje stanowiska procesowe.

Wyrokiem z dnia 24 października 2024 roku Sąd Okręgowy w Warszawie oddalił powództwo; nie obciążył powoda kosztami procesu na rzecz pozwanego; przejął na rachunek Skarbu Państwa nieuiszczone koszty sądowe; przyznał radcy prawnemu M. M. opłatę z tytułu świadczenia powodowi pomocy prawnej z urzędu w kwocie 5.400,00 złotych, którą wypłaci Kasa Sądu Okręgowego w Warszawie z sum Skarbu Państwa wraz z należną kwotą podatku od towarów i usług.

Sąd Okręgowy ustalił następujące fakty:

Dnia 28 maja 2019 r. E. O. złożył wniosek do (...) Towarzystwa (...) Spółki Akcyjnej w G. o zawarcie umowy ubezpieczenia „F., z myślą o życiu (...)” – umowy ubezpieczenia (podstawową) obejmującą śmierć ubezpieczonego (suma ubezpieczenia – 100 zł; składka – 0,24 zł) oraz umowy dodatkowe obejmujące: operacje chirurgiczne ubezpieczonego (suma ubezpieczenia – 50.000,00 zł, składka – 843,48 zł), specjalistyczne zabiegi medyczne (suma ubezpieczenia – 10.000,00 zł) oraz pobyt ubezpieczonego w szpitalu (suma ubezpieczenia – 30.000,00 zł, składka – 421,80 zł). Wnioskowaną datę rozpoczęcia ochrony był 29 maja 2019 r. We wniosku zawarto oświadczenie o stanie zdrowia ubezpieczonego, w którym na pytanie, czy w ciągu ostatniego roku wykonywał/a Pan/ i badania, których wyniki odbiegały od normy? E. O. wskazał odpowiedź „nie”. Do wniosku nie została załączona dokumentacja medyczna. W potwierdzeniu złożenia wniosku zawarto także dodatkowe oświadczenie ubezpieczonego, że jest on świadomy, że w przypadku zatajenia lub podania nieprawdziwych informacji ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności na warunkach przewidzianych przez obowiązujące przepisy prawa.

Zgodnie z polisą ubezpieczeniową E. O. został objęty ochroną ubezpieczeniową od dnia 31 maja 2019 r.

W myśl § 6 ust. 3 i 4 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia na Życie F., z myślą o życiu (...)” (dalej także jako „owu”) obowiązujących od dnia 13 maja 2019 r. umowa zawierana jest na podstawie poprawnie złożonego przez ubezpieczającego i ubezpieczonego wniosku. Integralną częścią wniosku są pytania dotyczące stanu zdrowia ubezpieczonego. Ubezpieczający, a w przypadku zawarcia umowy na cudzy rachunek (tj. rachunek ubezpieczonego) również ubezpieczony, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo zapytało we wniosku lub w innych pismach przed zawarciem umowy. Zgodnie z § 19 ust. 1 owu „Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okoliczności, o których mowa w par. 6 ust. 3 i 4, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Jeżeli do naruszenia obowiązków określonych w par. 6 ust. 3 i 4 doszło z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe i jego następstwa są skutkiem okoliczności, o którym mowa w zdaniu poprzedzającym (§ 19 ust. 1). Z kolei zgodnie z § 4 „Ogólnych warunków ubezpieczenia dodatkowego na wypadek pobytu ubezpieczonego w szpitalu” obowiązujących od dnia 13 maja 2019 r. (dalej także jako „owuds”) zakres ubezpieczenia obejmuje pobyt ubezpieczonego w szpitalu, który rozpoczął się w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej i był konsekwencją choroby lub nieszczęśliwego wypadku, które wystąpiły w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej. Zgodnie z § 12 ust. 2 pkt 8 i 9 owuds Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności z tytułu pobytu w szpitalu, jeżeli pobyt ten został zlecony ubezpieczonemu lub o którym postanowiono przed dniem objęcia ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej oraz gdy pobyt ten był następstwem schorzeń lub stanów zdiagnozowanych lub leczonych w okresie 10 lat poprzedzających rozpoczęcie ochrony.

W przypadku pobytu ubezpieczonego w szpitalu Towarzystwo wypłacało świadczenie za każdy dzień pobytu w szpitalu, określony w tabeli nr 1, procent sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodatkowej, aktualnej w dniu wystąpienia zdarzenia – 0,5 % sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodatkowej za pobyt w szpitalu spowodowany chorobą. W myśl § 2 ust. 2 „Ogólnych warunków ubezpieczenia dodatkowego na wypadek poważnej operacji ubezpieczonego” obowiązujących od dnia 13 maja 2019 r. (dalej także jako „owudo”) poważna operacja to inwazyjny zabieg chirurgiczny wykonywany w szpitalu w znieczuleniu ogólnym, przewodowym lub miejscowym przez uprawnionego lekarza o specjalności zabiegowej, niezbędny z medycznego punktu widzenia dla przywrócenia prawidłowej czynności chorego narządu lub układu albo mający na celu usunięcie ogniska chorobowego. Definicja obejmuje wyłącznie przypadki wymienione w katalogu Poważnych operacji stanowiącym załącznik do (...). Operacjami, w rozumieniu niniejszych (...), nie są zabiegi przeprowadzane w celach diagnostycznych, takie jak biopsja, pobranie wycinków, operacja zwiadowcza.

W myśl § 12 ust. 2 pkt 7 i 8 owudo Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności z tytułu Poważnej operacji, jeżeli była następstwem schorzeń lub stanów rozpoznanych lub leczonych u Ubezpieczonego w okresie 10 lat poprzedzających rozpoczęcie ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy dodatkowej oraz gdy Poważna operacja jest skutkiem okoliczności, o których mowa w § 19 OWU. Zgodnie z § 14 ust. 1 owudo w przypadku przeprowadzenia poważnej operacji Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu określony w katalogu poważnych operacji, stanowiącym załącznik nr 1 do (...), procent Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy dodatkowej, aktualnej w dniu wykonania Poważnej operacji, z zastrzeżeniem ust. 2 i 3. Suma wypłaconych świadczeń z tytułu Poważnej operacji Ubezpieczonego w danym roku polisy nie może przekroczyć kwoty odpowiadającej 100 % sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodatkowej. W przypadku, gdy kwota świadczeń z tytułu poważnej operacji ubezpieczonego w danym roku polisy przekracza 100 % sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodatkowej, ostatnie ze świadczeń ulega zmniejszeniu tak, aby suma wypłaconych świadczeń stanowiła 100 % sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodatkowej (§ 14 ust. 2 i 3) ( owudo – k. 81-82v.)

Zgodnie z „Załącznikiem nr 1 do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Dodatkowego: na wypadek poważnej operacji, na wypadek poważnej operacji dziecka, katalogiem poważnych operacji” obowiązującym od dnia 13 maja 2019 r., suma ubezpieczenia dla korekcji zniekształcenia kręgosłupa przy użyciu urządzeń mechanicznych wynosiła 80 %.

E. O. od 10 roku życia cierpi na chorobę W.. W styczniu 2019 r. E. O. odbył konsultację u lekarza specjalisty z zakresu ortopedii L. E.. W dniu 28 marca 2019 r. zostało wykonane u E. O. badanie RTG kręgosłupa, z którego opisu wynika min. kąt skrzywienia na poziomie Th7-Th12 – 13 stopni i kyfozę piersiową o wartości 71 stopni. Tego samego dnia E. O. w tej samej placowe medycznej tj/ Centrum (...) sp. o.o. w G. odbył u lekarza L. E. wizytę w oparciu o powyższe badanie. W jej opisie stwierdzono chorobę W., ok 73 stopnie zgięcie kyfotycznego, przewlekły zespół bólowy, przedstawiono wskazanie do leczenia operacyjnego i jego możliwe powikłania. Z opisu wizyty wynika wola pacjenta co do poddania się zabiegowi.

E. O. zasięgał opinii także innych lekarzy. E. O. otrzymał skierowanie do szpitala na oddział chirurgii urazowo ortopedycznej. Wykonane przez E. O. w maju 2019 r. badanie RTG kręgosłupa wskazywało na występowanie schorzeń kręgosłupa, które będą wymagały leczenia operacyjnego. Przedmiotowe badanie wykazało rozległą, 73º kifotyzację, w odcinku kręgosłupa piersiowego od Th 4 do Th 12, która kwalifikowała się do operacji.

W dniu 21 października 2021 r. E. O. został przyjęty do (...) Szpitala (...) w S. na Oddział (...)Ortopedycznej im. Dr. Ż. J. z rozpoznaniem wstępnym – nieokreślone lordozy M40.5, choroba W..

W dniu 22 października 2019 r. E. O. przebył zabieg operacyjny – korekcję i stabilizację tylną kręgosłupa Th2-Th12. W toku operacji dokonano cięcia prostego nad wyrostkami kolczystymi. Odpreparowano tkanki miękkie. Implantowano śruby transpedikularne pod kontrolą RTG. Zakres śrub – Th2-Th12, osteotomia Th6-Th9. Uwolniono z resekcją stawy m-w na pozostałych poziomach. Założono pręty i zastosowano kompresję na śrubach. Operacja ta została wykonana w znieczuleniu ogólnym. Zabieg ten można zakwalifikować jako poważną operację w rozumieniu owudo.

E. O. został wypisany ze szpitala w dniu 28 października 2019 r.

Pismami z dnia 12 listopada 2019 r. (...) Towarzystwo (...)Spółka Akcyjna w G. poinformowało E. O., że otrzymało zgłoszenia zdarzeń z tytułu umowy polisy nr (...).

Pismem z dnia 5 lutego 2020 r. (...) Towarzystwu (...) Spółka Akcyjna w G. wskazało, że po zapoznaniu się z dokumentacją zgromadzoną w toku przeprowadzonego postępowania, mającego na celu ustalenie odpowiedzialności za zaistniałe zdarzenie, podjęło decyzję o odmowie zaspokojenia zgłaszanych roszczeń. Towarzystwo stwierdziło, że nie mogło przyznać E. O. świadczeń z tytułu pobytu w szpitalu oraz z tytułu operacji chirurgicznej, ponieważ informacje o stanie zdrowia podane do jego wiadomości przed zawarciem umowy w oświadczeniu o stanie zdrowia nie były zgodne ze stanem faktycznym.

Pismem z dnia 7 lutego 2020 r. E. O. wezwał (...) Towarzystwo (...) Spółkę Akcyjnej w G. do zapłaty kwot: 1.200,00 zł z tytułu ubezpieczenia dodatkowego na wypadek pobytu ubezpieczonego w szpitalu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 9 grudnia 2019 r. do dnia zapłaty oraz kwoty 80.000,00 zł z tytułu ubezpieczenia dodatkowego na wypadek poważnej operacji ubezpieczonego wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 9 grudnia 2019 r. do dnia zapłaty.

Pismem z dnia 14 lutego 2020 r., doręczonym (...) Towarzystwu (...) Spółce Akcyjnej w G. w dniu 18 lutego 2020 r. E. O. złożył odwołanie od decyzji z dnia 5 lutego 2020 r., wydanej odnośnie roszczeń z tytułu ubezpieczenia dodatkowego na wypadek pobytu ubezpieczonego w szpitalu oraz z tytułu ubezpieczenia dodatkowego na wypadek poważnej operacji ubezpieczonego.

E. O. zawarł umowy ubezpieczenia obejmujące ryzyka pobytu w szpitalu i operacji także z czterema innymi ubezpieczycielami ((...), (...), E. i M.). Otrzymał świadczenie od (...) S.A., (...) S.A odmówił wypłaty, zaś z pozostałymi ubezpieczycielami E. O. prowadzi spory sądowe.

Sąd pierwszej instancji podkreślił, że spór w niniejszej sprawie nie dotyczył w zasadzie okoliczności faktycznych, lecz wykładni postanowień zawartej przez strony umowy ubezpieczenia, w tym zwłaszcza ogólnych postanowień umowy.

W tym stanie faktycznym Sąd Okręgowy uznał, że powództwo podlegało oddaleniu w całości.

Sąd przypomniał, że zgodnie z art. 805 § 1 k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Podstawą odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń jest więc stwierdzenie zajścia określonego w umowie wypadku ubezpieczeniowego. Pojęcie wypadku ubezpieczeniowego nie zostało ustawowo zdefiniowane. Z tego względu stwierdzenie, czy konkretne zdarzenie stanowi taki wypadek, z reguły wymaga dokonania wykładni umowy ubezpieczenia oraz – stanowiących jej integralną część – ogólnych warunków ubezpieczenia, przy uwzględnieniu reguł określonych w art. 65 § 2 k.c. Wykładnia ta nie może pomijać celu umowy ubezpieczenia, którym jest ochrona ubezpieczonego, realizowana przez uwzględnienie – jako zasady – odpowiedzialności ubezpieczyciela, przy jednoczesnym ograniczonym rozumieniu przesłanek wyłączających tę odpowiedzialność; nie może zatem prowadzić do zaostrzenia wymagań stawianych ubezpieczającemu i ograniczenia obowiązków ubezpieczyciela; powinna przy tym respektować założenia racjonalności niezbędne do uzyskania rozsądnego rezultatu (wyrok Sądu Najwyższego z 17 stycznia 2019 r., IV CSK 516/17). Wskazał, że według art. 12 ust. 4 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (dalej także jako: „u.d.u.”) postanowienia umowy ubezpieczenia, ogólnych warunków ubezpieczenia sformułowane niejednoznacznie interpretuje się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia. Zatem w sytuacji, w której tekst umowy ubezpieczenia lub ogólnych warunków umów ze względu na zastosowane w nim słownictwo, składnię lub układ treści może być rozumiany w różny sposób, art. 12 ust. 4 u.d.u. nakazuje przyjąć ten wariant rozumienia, który jest korzystny dla ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia i odrzucić te warianty, które byłyby dla tych podmiotów niekorzystne. Nakaz, o którym mowa w tym przepisie, nie wyklucza podjęcia zabiegów interpretacyjnych zmierzających do usunięcia niejednoznaczności przy pomocy odwołania się do kontekstu językowego i innych typowych metod interpretacji wypowiedzi językowych (wyroki Sądu Najwyższego: z 12 kwietnia 2019 r., I CSK 321/18, OSNC 2020, nr 2, poz. 21; z 30 marca 2021 r., II CSKP 19/21).

Strony w toku procesu nie kwestionowały samego faktu zajścia zdarzeń – pobytu powoda w szpitalu oraz przebycia operacji. Oś sporu ogniskowała się wokół ustalenia, czy przedmiotowa operacja była „poważną operacją” w rozumieniu postanowień owudo, ale przede wszystkim wokół ustalenia, czy w niniejszej sprawie, wobec istniejącego u powoda schorzenia, przejścia badania RTG i zatajenia tych faktów przez pozwanym ziściły się przesłanki skutkujące odmową wypłaty świadczeń.

W ocenie Sądu pierwszej instancji zabieg przebyty przez powoda w dniu 22 października 2019 r. była „poważną operacją” w rozumieniu § 2 pkt 2 owudo. Operacja ta miała charakter zabiegu chirurgicznego, była przeprowadzona w znieczuleniu miejscowym przez uprawnionego lekarza o specjalności zabiegowej. Zabieg ten bez wątpienia był niezbędny dla przywrócenia prawidłowej czynności narządu ruchu. Opinia biegłego wraz z dokumentacją medyczną zgromadzoną w niniejszej sprawie nie pozostawiały wątpliwości co do wyżej wymienionych okoliczności.

Wobec powyższego Sąd dokonywał oceny postanowień umowy, w tym zwłaszcza owu, owudo i owuds pod kątem możliwego wyłączenia odpowiedzialności pozwanego.

Powód zwracał uwagę, że w art. 12 pkt 7 owu wskazano, że Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności z tytułu poważnej operacji, jeżeli była ona następstwem schorzeń lub stanów rozpoznanych lub leczonych u ubezpieczonego w okresie 10 lat poprzedzających rozpoczęcie ochrony ubezpieczeniowej z tytułu umowy dodatkowej. W niniejszej sprawie jak podawał sam powód, w maju 2019 r. przeszedł on badanie RTG, które, jak wskazywał biegły wykazało „kifotyzację kwalifikującą się do leczenia operacyjnego”. Zgromadzony materiał dowodowy nie dawał jednak podstaw, aby przyjąć poza wszelką wątpliwością, że schorzenie to bądź stan było przez powoda leczone. Nie sposób też, zdaniem Sądu Okręgowego uznać, że schorzenie to zostało rozpoznane w okresie wyżej wymienionych 10 lat. Można przyjąć, że schorzenie to, istniejące u powoda od dzieciństwa, pogłębiło się. W tym przypadku przyjmując dyrektywę wykładni na korzyść ubezpieczonego należałoby przyjąć, że przedmiotowe postanowienie nie wyłącza odpowiedzialności ubezpieczyciela. Brak przy tym argumentów, aby przyjąć, że „rozpoznanie” należy rozumieć jako dalszą diagnozę już istniejącego schorzenia. Według słownika języka polskiego PWN rozpoznanie to m.in. «stwierdzenie rodzaju choroby». Ocena przedmiotowego postanowienia byłaby zgoła inna gdyby zamiast słowa „rozpoznana” użyć np. „istniejąca” lub „znana ubezpieczonemu”. W tym stanie rzeczy przedmiotowe postanowienie owu nie mogło stanowić podstawy uwolnienia się pozwanego od odpowiedzialności.

Druga przewidziana w owu podstawa odmowy przyjęcia odpowiedzialności została zawarta w § 19 ust. 1 OWU, który stanowił, że jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okoliczności, o których mowa w § 6 ust. 3 i 4, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Jeżeli do naruszenia obowiązków określonych w § 6 ust. 3 i 4 doszło z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe i jego następstwa są skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym. Zgodnie z § 6 ust. 3 OWU umowa zawierana jest na podstawie poprawnie złożonego przez ubezpieczającego i ubezpieczonego wniosku. Integralną częścią wniosku są pytania dotyczące stanu zdrowia ubezpieczonego. Jednocześnie ubezpieczający zobowiązany jest podać do wiadomości Towarzystwo wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo zapytało we wniosku lub w innych pismach przed zawarciem umowy (ust. 4). W niniejszej sprawie, przed zawarciem umowy powód udzielił odpowiedzi na pytania zawarte w ankiecie przedłożonej przez pozwanego („Oświadczenie o stanie zdrowia – k. 78). Na pytanie „Czy w ciągu ostatniego roku wykonywał/a Pan/i badania, których wyniki odbiegały od normy? Powód odpowiedział negatywnie. Oświadczenie to, wobec wyniku badania RTG przebytego przez powoda w marcu 2019 r. było niezgodne z prawdą. Skoro, jak stwierdził biegły, stan powoda kwalifikował go do leczenia operacyjnego to tym samym nie stan ten musiał znacznie odbiegać od normy.

Choć powód słusznie zwrócił uwagę, że nie wyjaśniono o jaką normę chodzi, to w przedmiotowym stanie faktycznym to niedopowiedzenie - zdaniem Sądu Okręgowego - nie mogło być wykładane na korzyść ubezpieczonego. Odwołując się do wspomnianego stanowiska Sądu Najwyższego, kontekst językowy i zakres ubezpieczenia nie pozostawiają wątpliwości, że chodzi tu o „normę”, której przekroczenie kwalifikuje ubezpieczonego do pobytu w szpitalu i operacji (skoro właśnie to jest objęte ubezpieczeniem). Dla każdego przeciętnego odbiorcy musiało być oczywiste, że pytanie to zmierza do wykrycia przez ubezpieczyciela jakichkolwiek ryzyk związanych z umową ubezpieczenia, a zwłaszcza ryzyka pobytu ubezpieczonego w szpitalu lub operacji w bliskiej przyszłości (co oczywiście rzutowałoby na warunku umowy, a nawet samą decyzję pozwanego o jej zawarciu.

Sąd pierwszej instancji przywołał istotny w sprawie wyrok TSUE. Mianowicie, Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej w wyroku z 20 września 2018 r. C -51/17 Trybunał (pkt 78) wyjaśnił, że art. 4 ust. 2 dyrektywy 93/13 należy interpretować w ten sposób, że wymóg, zgodnie z którym warunki umowy powinny być wyrażone prostym i zrozumiałym językiem, zobowiązuje instytucje finansowe do dostarczenia konsumentom informacji wystarczających do podjęcia przez nich świadomych i rozważnych decyzji. W tym względzie wymóg ów oznacza, że istnienia wyników badań diagnostycznych odbiegających od normy musi zostać zrozumiany przez konsumenta zarówno w aspekcie formalnym i gramatycznym, jak i w odniesieniu do jego konkretnego zakresu, tak aby powód jako właściwie poinformowany oraz dostatecznie uważny i rozsądny przeciętny konsument mógł rozpoznać znaczenie swojego oświadczenia składanego w związku z zawieraniem umowy ubezpieczenia.

Zdaniem Sądu Okręgowego jednak, owo pytanie w ujęciu językowym nie stanowiło rozbudowanego, wielokrotnie złożonego zdania. Zapoznanie się z nim nie stwarzało zatem nadmiernego obciążenia, nie zawierało specjalistycznych czy obcych językowo wyrażeń. W konsekwencji tego interpretacja tego fragmentu umowy nie była nadmiernie utrudniona, nawet jeśli nie zawierała definicji pojęcia „norma”. Dlatego umowa ubezpieczenia nie narusza w tym zakresie normy wynikającej z art. 385 ¹ § 1 k.c.

E. O. w chwili składania wniosku z 28 maja 2019 r. o zawarcie umowy ubezpieczenia miał wiedzę o swojej sytuacji zdrowotnej, w tym wyniku badania obrazowego wskazującego na konieczność podania się leczeniu, co wprost jest wykładnikiem przekroczenia granicy pomiędzy prawidłowością i patologią stanu organizmu. Stan ten zatem winien być zakomunikowany pozwanemu.

Konsekwencją zatajonej przez powoda okoliczności, czyli stanu zdrowia stwierdzonego badaniem RTG, był pobyt szpitalu i operacja, która służyła leczeniu/usunięciu stwierdzonego badaniem schorzenia/stanu.

W tym stanie rzeczy, dla przyjęcia braku odpowiedzialności pozwanego zbędne było roztrząsanie kwestii umyślności powoda.

Z tych wzgledów Sąd Okręgowy uznał, że pozwany miał prawo odmówić wypłaty powodowi świadczeń na podstawie § 19 ust. 1 owu. Informacja, że powód nie wykonywał w ostatnim roku badania, którego wyniki odbiegały od normy była niezgodna z prawdą i wprowadzała pozwanego w błąd co do ryzyka związanego z udzieloną powodowi ochroną ubezpieczeniową. Dlatego Sąd oddalił powództwo w całości.

O kosztach procesu i kosztach sądowych orzeczono na podstawie art. 102 k.p.c. oraz art. 113 ust 4 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych, zgodnie z którymi w wypadkach szczególnie uzasadnionych sąd może zasądzić od strony przegrywającej tylko część kosztów albo nie obciążać jej w ogóle kosztami.

Od tego wyroku apelację wniósł powód.

Zaskarżył wyrok Sądu Okregowego w całości zarzucając temu Sądowi:

1. naruszenie przepisów postępowania mające wpływ na wynik sprawy, tj. art. 233 § 1 k.p.c. w zw. z art. 227 k.p.c. oraz art. 232 k.p.c. a także naruszenie art. 65 § 2 k.c. poprzez brak ustalenia, że postanowienia § 19 ust. 1 OWU w zw. z § 6 ust. 3 i 4 (...) w związku treścią pytania z ankiety o treści „Czy w ciągu ostatniego roku wykonywał/a Pan/i badania, których wyniki odbiegały od normy?” - są niejednoznaczne i pozostawiają wątpliwości interpretacyjne co do znaczenia słowa „norma", co z kolei winno prowadzić do zastosowania adekwatnych przepisów prawa materialnego, w tym art. 12 ust. 4 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej;

2. rażącą obrazę przepisów prawa materialnego, art. 12 ust. 4 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej, poprzez brak zastosowania, a tym samym brak zastosowania interpretacji na korzyść Powoda oczywiście niejednoznacznych postanowień (...) w powiązaniu z pytaniem z ankiety o treści „Czy w ciągu ostatniego roku wykonywał/a Pan/i badania, których wyniki odbiegały od normy?", a co winno skutkować brakiem możliwości skutecznego powołania się Pozwanego na przesłankę zwalniającą z odpowiedzialności z § 19 ust. 1 (...) w zw. z § 6 ust. 3 i 4 (...);

3. z ostrożności podniósł zarzut naruszenie art. 385 § 2 k.c. oraz art. 385(1) k.c., a to poprzez brak ustalenia niejednoznaczności wzorca umownego ((...)), który to winien skutkować tłumaczeniem tejże niejednoznaczności na korzyść konsumenta, a tym samym skutkować brakiem możliwości skutecznego powołania się Pozwanego na przesłankę zwalniającą z odpowiedzialności z § 19 ust. 1 (...)w zw. z § 6 ust. 3 i 4 0WU.

Nadto wniósł o dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z polisy wystawionej Powodowi przez (...) S.A. na fakt tego, iż Powód nie ukrywał swoich przypadłości zdrowotnych i w sytuacji precyzyjnego zadania pytania wprost wymieniał i precyzyjnie identyfikował problemy zdrowotne, co w przypadku (...) TU było powodem wyłączenia z zakresu ochrony problemów zdrowotnych związanych z kręgosłupem Powoda, a tym samym na fakt braku zatajania przez Powoda żadnych informacji dot. stanu zdrowia w stosunku do Pozwanej.

Wniósł o zmianę zaskarżonego rozstrzygnięcia poprzez zasądzenie od Pozwanej na rzecz Powoda kwoty 81 000 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 9 grudnia 2019 r. do dnia zapłaty oraz poprzez zasądzenie od Pozwanej na rzecz Powoda zwrotu kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa prawnego według norm przepisanych; zasądzenie od Pozwanej na rzecz Powoda zwrotu kosztów postępowania w instancji odwoławczej w tym kosztów zastępstwa procesowego wedle norm prawem przepisanych, a w przypadku oddalenia apelacji - o przyznanie pełnomocnikowi Powoda ustanowionemu z urzędu kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego z urzędu na etapie postępowania przed Sądem II instancji, oświadczając, że koszty te nie zostały uiszczone w żadnej części.

Strona pozwana wniosła o oddalenie apelacji i zasądzenie kosztów postępowania apelacyjnego.

Sąd Apelacyjny zważył co następuje:

Apelacja jest uzasadniona.

Na wstępie zauważyć należy, że Sąd drugiej instancji z urzędu bierze pod uwagę, w granicach zaskarżenia, naruszenie prawa materialnego (por. uchwała (7) SN z dnia 31 stycznia 2008 r., III CZP 49/07).

Miało to ten skutek w niniejszej sprawie, że zdaniem Sądu Apelacyjnego trafne były zarzuty powoda naruszenia przepisów postępowania mające wpływ na wynik sprawy, tj. art. 233 § 1 k.p.c. w zw. z art. 227 k.p.c. oraz art. 232 k.p.c. a także naruszenie art. 65 § 2 k.c. poprzez wadliwe ustalenie, że postanowienia § 19 ust. 1 (...) w zw. z § 6 ust. 3 i 4 (...) w związku treścią pytania z ankiety o treści „Czy w ciągu ostatniego roku wykonywał/a Pan/i badania, których wyniki odbiegały od normy?” - są jednoznaczne i nie pozostawiają wątpliwości interpretacyjnych co do znaczenia słowa „norma", co prowadziło do wadliwego zastosowania adekwatnych przepisów prawa materialnego, tj. art. 15 ust. 3 i 5 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (tj. Dz.U.2025.poz. 1526), a nie jak wskazywał apelujący - art. 12 ust. 4 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej; a także doszło do obrazy przepisów prawa materialnego, tj. art. 15 ust. 3 i 5 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej poprzez brak prawidłowego ich zastosowania, a tym samym brak zastosowania interpretacji na korzyść Powoda niejednoznacznych postanowień (...) w powiązaniu z pytaniem z ankiety o treści „Czy w ciągu ostatniego roku wykonywał/a Pan/i badania, których wyniki odbiegały od normy?", a co skutkowało brakiem możliwości skutecznego powołania się Pozwanego na przesłankę zwalniającą od odpowiedzialności z § 19 ust. 1 OWU w zw. z § 6 ust. 3 i 4 OWU.

Był to dostateczny powód do uwzględnienia apelacji w całości.

W konsekwencji tego Sąd drugiej instancji: zmieniał zaskarżony wyrok:

- w punkcie pierwszym w ten sposób, że zasądził od (...) Towarzystwa (...) spółki akcyjnej z siedzibą w G. na rzecz E. O. kwotę 81 000 zł (osiedziesiąt jeden tysięcy złotych) wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 9 grudnia 2019 r. do dnia zapłaty,

- w punkcie drugim, trzecim i czwartym w ten sposób, że ustalił, iż pozwany ponosi w całości koszty procesu i koszty sądowe pozostawiając ich szczegółowe wyliczenie referendarzowi sądowemu w Sądzie Okregowym w Warszawie oraz oznaczył to rozstrzygnięcie jako punkt drugi (2.); zasądził od (...) Towarzystwa (...) spółki akcyjnej z siedzibą w G. na rzecz powoda kwotę 4050 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się niniejszego postanowienia do dnia zapłaty tytułem zwrotu kosztów zastępstwa prawnego w postępowania apelacyjnym; nakazał pobrać od (...) Towarzystwa (...) spółki akcyjnej z siedzibą w G. na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Apelacyjnego w Warszawie kwotę 4050 zł tytułem opłaty od apelacji, od uiszczenia ktorej powód był zwolniony.

I. Sąd Apelacyjny podziela zasadnicze ustalenia faktyczne Sądu Okręgowego, które w istocie nie były sporne i przyjmuje je za podstawę swego rozstrzygnięcia. Koryguje jednak ustalenie dotyczace znaczenia spornego pytania w ankiecie w ten sposób, że uznaje, iż jest ono niejdnoznaczne i mogło oznaczać także takie rozumienie normy, która odnosi się do tego konkretnego przypadku osoby ubezpieczanej, a nie normy rozumianej in abstracto, odnoszonej do ogółu zdrowych ludzi.

Zauważyć należy, że na pytanie „Czy w ciągu ostatniego roku wykonywał/a Pan/i badania, których wyniki odbiegały od normy? Powód odpowiedział negatywnie. Sąd Okręgowy zinterpetował owo ogolne określenie „norma” w sposób odnoszony do standardu w postaci „zdrowych ludzi”; a skoro, jak stwierdził biegły, stan powoda kwalifikował go do leczenia operacyjnego, to tym samym stan ten musiał znacznie odbiegać od normy.

Powód jednak, dla którego od dziesiątego roku życia „normą” było istnienie przedmiotowego schorzenia (opisnego przez Sąd Okręgowy), owo badanie i zalecenie operacji nie musiało oznaczać, że jego stan zdrowia odbiegał od normy. Jak wskazał biegły sądowy J. D.– w opinii z dnia 17 czerwca 2024 r., zarówno operacja kręgosłupa z października 2019 r., jak i badania ze stycznia 2019 r. były następstwem schorzenia powoda istniejącego od 10 roku jego życia (k. 784). Z kolei w piśmie z dnia 30 grudnia 2022 r. biegły sądowy K. w piśmie do Sądu Rejowego dla Warszawy – Żoliborza wskazał, że w 2019 r. występowała u powoda powiększona kifoza piersiowa, która powstała w następstwie przebiegu choroby W. w okresie młodzieńczym. C. mogła powodować dolegliwości na odcinku piersiowym kręgosłupa, ale nie było bezwględnych wskaząń do leczenia operacyjnego (k. 742 – verte). Pdtrzymał on swoją opinię z tym przedmiocie z kwietnia 2022 r., w której m. in. stwierdził, że u powoda nie doszło do jakiejś nagłej zmiany. To powód podjął decyzję o operacji (k. 745 – verte). Jest to zbieżne z opinią biegłego V. w niniejszej sprawie.

Uzasadniona i prawdziwa jest więc odpowiedź negatywna powoda na pytanie: „Czy w ciągu ostatniego roku wykonywał/a Pan/i badania, których wyniki odbiegały od normy?, przy takim rozumieniu pojęcia normy, która odnosi się do jego stanu zdrowia. A takie rozumienie było usprawiedliwione treścią formuły pytania opracowanego przez pozwany zakład ubezpieczeń.

II. W dacie zawierania umowy ubezpieczenia obowiązywała ustawa z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (tj. Dz.U.2025, poz.1526). Wynikający z art. 15 ust. 3 obowiązek jednoznacznego formułowania dokumentów kreujących treść stosunku prawnego jest ściśle związany z sankcją jego naruszenia określoną w ust. 5 tego przepisu. Jest to swoiste powtórzenie normy zawartej w art. 385 § 2 zdanie pierwsze i drugie k.c. o następującej treści: "Wzorzec umowy powinien być sformułowany jednoznacznie i w sposób zrozumiały. Postanowienia niejednoznaczne tłumaczy się na korzyść konsumenta".

Art. 15 ust. 3 i 5 u.d.u.r. ma jednak szerszy zakres zastosowania, zarówno w aspekcie przedmiotowym, jak i podmiotowym. Wynikające z niego zasady odnoszą się nie tylko do o.w.u. i innych wzorców umowy, ale dotyczą również samej umowy, czego nie obejmuje art. 385 § 2 k.c.

W wyroku Sądu Najwyższego z dnia 12 kwietnia 2019 r. (I CSK 321/18) trafnie zauważono, że art. 15 ust. 5 przywoływanej ustawy ma szerokie odniesienie. Nakaz formułowania ogólnych warunków i umowy ubezpieczenia w sposób jednoznaczny i zrozumiały oraz związana z nim sankcja ma zastosowanie bez względu na to, czy kontrahentem zakładu ubezpieczeń jest przedsiębiorca, czy konsument (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 5 października 2018 r., I CSK 608/17, niepubl.). Wiąże się to z założeniem, że zakład ubezpieczeń jest podmiotem wyspecjalizowanym w zawieraniu umów ubezpieczenia, toteż spoczywa na nim w każdym przypadku obowiązek troski - także we własnym interesie - o jednoznaczność i zrozumiałość dokumentów decydujących o warunkach i zakresie ochrony ubezpieczeniowej. Jest ono związane z wysoką profesjonalizacją i skomplikowaniem stosunków ubezpieczeniowych, które uzasadniają obciążenie zakładu ubezpieczeń ryzykiem niejasności postanowień umowy, jako podmiotu w najwyższym stopniu wykwalifikowanego w tej dziedzinie. Na rzecz tego stanowiska przemawia także spostrzeżenie, że ze względu na powszechny charakter wzorców umownych w dziedzinie ubezpieczeń umowa jest zazwyczaj tylko jednym z elementów kształtujących treść stosunku ubezpieczenia, a niejasność jej postanowień może ujawniać się dopiero w zestawieniu z wzorcem, którego autorem jest zakład ubezpieczeń.

W judykaturze na tle art. 385 k.c. przyjmuje się, że stan jednoznaczności tekstu zakłada sytuację, w której tekst jest formułowany dokładnie, wyraźnie i precyzyjnie, a jego sens może być odczytany tylko w jeden sposób (por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 15 lutego 2013 r., I CSK 313/12, M.Pr.Bank. 2013, nr 12, s. 28, z dnia 10 lipca 2014 r., I CSK 531/13, niepubl., z dnia 4 marca 2016 r., I CSK 72/15, niepubl. i z dnia 16 września 2016 r., IV CSK 711/15, niepubl.). Nie ma przeszkód, by co do zasady zapatrywanie to odnieść również do art. 15 ust. 3 i 5 ustawy z 2015 r.

W sytuacji więc, w której tekst umowy ubezpieczenia lub tekst wzorca stosowanego przez zakład ubezpieczeń ze względu na zastosowane w nim słownictwo, składnię lub układ treści, może być rozumiany w różny sposób, przepis art. 15 ust. 3 i 5 tej ustawy nakazuje przyjąć ten wariant rozumienia, który jest korzystny dla ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia i odrzucić te warianty, które byłyby dla tych podmiotów niekorzystne. Nakaz, o którym mowa w tym przepisie, nie wyklucza podjęcia zabiegów interpretacyjnych zmierzających do usunięcia niejednoznaczności przy pomocy odwołania się do kontekstu językowego i innych typowych metod interpretacji wypowiedzi językowych (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 23 stycznia 2015 r., V CSK 217/14, niepubl., w którym uznano, że ogólne warunki umów ubezpieczenia podlegają wykładni, gdy ich postanowienia nie są precyzyjne i stwarzają wątpliwości co do ich istotnej treści).

Zakres zabiegów interpretacyjnych, który powinien poprzedzać odwołanie się do art. 15 ust. 5 ustawy, jest odmienny w zależności od tego, jaki charakter ma potencjalnie wieloznaczne postanowienie i do jakiego podmiotu lub grupy podmiotów jest adresowane. Najdalej idąca ścisłość i precyzja pożądana jest wtedy, gdy miarodajne postanowienia są elementem wzorca umownego, którego adresatami są konsumenci. Wypowiedzi kierowane do tego kręgu osób powinny być formułowane językiem unikającym wieloznaczności tak dalece, jak to możliwe; niewymagającym sięgania do metod interpretacyjnych, które byłyby nieznane przeciętnym odbiorcom ubezpieczeń, dysponującym typowymi kompetencjami językowymi pozwalającymi na rozumienie tekstu lub nie byłyby przez takich odbiorców na co dzień stosowane. Nakaz unikania niejednoznaczności tak dalece, jak to możliwe, dotyczy nie tylko warstwy słownej wzorca, lecz także składni i usytuowania związanych ze sobą treści w ramach wzorca, takich jak treści modyfikujące lub ustanawiające wyjątki i wyłączenia od stosowania postanowień o ogólnym charakterze.

Odnosząc te uwagi do okoliczności sprawy, stwierdzić należy, że uprawniona była po stronie powoda taka interpretacja pytania, która pozwalała mu odpowiedzieć negatywnie z przyczyn wskazanych w petitum rozważań i punkcie pierwszym uzasadnienia.

Ten wzgląd był dostateczny do uwzględnienia apelacji przy prawidłowo ustalonym przez Sąd Okręgowy zakresie obowiązku pozwanego zapłaty, w oparciu o zawartą umowę - z tytułu pobytu w szpitalu i przebytej poważnej operacji. Co do najeżności odsetkowej zastosowanie znajdzie 30 dniowy termin na spełnienie świadczenia (art. 817 k.c.) w zw. z art. 481 § 1 k.c.

III. Z tych wszystkich względów, uznając, że doszło w ramach wykładni zapisu relewantnego w sprawie, do naruszenia art. 15 ust. 3 i 5 ustawy z 2015 r. przywołanej na wstępie rozważań w zw. z art. 65 k.c., zachodziły podstawy do zmiany zaskarżonego wyroku w całości – o czym orzeczono stosownie do art. 386 § 1 k.p.c.

O kosztach postępowania apelacyjnego orzeczono na podstawie art. 108 § 1 k.p.c. w zw. z art. 98 i art. 99 k.p.c., uznając pozwanego za stronę przegrywającą w całości.

W pierwszej instancji koszty te wyliczy referendarz sądowy, a za drugą istancję obiążono pozwanego kosztami zastępstwa prawnego w stawce minimalnej oraz obciążono pozwanego kosztami opłaty od apelacji, o której powód był zwolniony w całości.

Roman Dziczek