Wyrok z 20 kwietnia 2026, sygn. I C 636/25

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 20 kwietnia 2026 r.

Sąd Okręgowy w Warszawie I Wydział Cywilny w następującym składzie:

Przewodniczący: SSO Ewa Ligoń-Krawczyk

Protokolant: starszy sekretarz sądowy Ewa Kocielnik

po rozpoznaniu w dniu 26 marca 2026 r. w Warszawie

na rozprawie

sprawy z powództwa F. H.

przeciwko (...) S.A. z siedzibą w W.

o zapłatę

I.  zasądza od (...) S.A. z siedzibą w W. na rzecz F. H. kwotę 95.000 (dziewięćdziesiąt pięć tysięcy) złotych wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 14 maja 2019 roku do dnia zapłaty,

II.  zasądza od (...) S.A. z siedzibą w W. na rzecz F. H. tytułem zwrotu kosztów procesu kwotę 18.950 (osiemnaście tysięcy dziewięćset pięćdziesiąt) złotych wraz z odsetkami, w wysokości odsetek ustawowych za opóźnienie w spełnieniu świadczenia pieniężnego, za czas od dnia uprawomocnienia się wyroku do dnia zapłaty.

Sygn. akt I C 636/25

UZASADNIENIE

wyroku z dnia 20 kwietnia 2026 r.

Pozwem z dnia 9 kwietnia 2021 roku (data stempla pocztowego) wniesionym w postępowaniu upominawczym F. H. wniósł o zasądzenie od (...) Spółkę Akcyjną z siedzibą w W.na jego rzecz kwoty 133 000,00 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie liczonymi od kwoty 95 000,00 zł od dnia 14 maja 2019 roku do dnia zapłaty oraz od kwoty 38 000,00 zł od dnia 5 października 2016 roku do dnia zapłaty. Wniósł również o zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego w wysokości dwukrotności stawki minimalnej oraz zwrotu kwoty 17 zł tytułem opłaty skarbowej od pełnomocnictwa.

W razie wniesienia sprzeciwu lub skierowania sprawy do rozpoznania w postępowaniu zwykłym wniósł o zasądzenie od pozwanego na jego rzecz kwoty 133 000,00 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie liczonymi od kwoty 95 000,00 zł od dnia 14 maja 2019 roku do dnia zapłaty oraz od kwoty 38 000,00 zł od dnia 5 października 2016 roku do dnia zapłaty. Wniósł także o zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego w wysokości dwukrotności stawki minimalnej oraz zwrotu kwoty 17 zł tytułem opłaty skarbowej od pełnomocnictwa.

W uzasadnieniu pozwu wskazano, iż powód w dniu 15 czerwca 2016 roku podczas gry w squasha doznał urazu skrętnego stawu kolanowego prawego, obejmujące m.in. zerwanie więzadła krzyżowego przedniego, naderwanie więzadła tylnego, uszkodzenie łękotki oraz chrząstki stawowej. W chwili zdarzenia powód objęty był umową ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (...) o nr (...), która została zawarta w dniu 11 maja 2016 roku przez (...) spółkę z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w R., a także umową indywidualnego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków NNW Ogólne o nr (...), zawartą przez powoda z pozwanym w dniu 13 października 2015 roku. Wyszczególnił, że w zakresie polisy nr (...) domaga się zapłaty kwoty 95 000,00 zł, zaś w zakresie polisy nr (...) – 38 000,00 zł (pozew o zapłatę w postępowaniu upominawczym – k. 3-8).

Zarządzeniem z dnia 16 kwietnia 2021 roku stwierdzono brak podstaw do wydania nakazu zapłaty w postępowaniu upominawczym oraz nakazano sprawę zakreślić w rep. Nc i wpisać do rep. C. Od tego czasu sprawa toczyła się w trybie zwykłym (zarządzenie z dnia 16 kwietnia 2021 r. – k. 58).

W odpowiedzi na pozew z dnia 28 maja 2021 roku (data stempla pocztowego) (...) Spółka Akcyjna z siedzibą w W. wniósł o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów procesu według norm przepisanych, w tym kosztów zastępstwa procesowego i kwoty 17 zł z tytułu opłaty skarbowej od pełnomocnictwa.

W uzasadnieniu swojego stanowiska pozwany wskazał, że po zgłoszeniu szkody o nr (...) przeprowadził postępowanie wyjaśniające w sprawie i nie uznał swojej odpowiedzialności za skutki wypadku, któremu uległ powód w dniu 15 czerwca 2016 roku. W ocenie pozwanego w dokumentacji medycznej powoda brak jest potwierdzenia urazu kolana w dniu 15 czerwca 2016 roku. Z tych samych powodów pozwany odmówił przyjęcia odpowiedzialności i wypłaty odszkodowania w sprawie szkody o nr (...). Nadto podniesiono, iż powód wystąpił z pozwem do Sądu Rejonowego dla Warszawy-Śródmieścia w Warszawie o zasądzenie kwoty 45 000,00 zł tytułem zadośćuczynienia na podstawie zawartych z pozwanym umów ubezpieczenia, a wyrokiem z dnia 18 listopada 2020 roku, wydanym w sprawie o sygn. akt VI C 1680/19 uwzględniono roszczenie powoda w całości. Pozwany zrealizował ww. wyrok i wypłacił na rzecz powoda zasądzone kwoty w dniu 7 stycznia 2021 roku. Jednocześnie strona pozwana podniosła zarzut res iudicata, a także zarzut przedawnienia roszczenia (odpowiedź na pozew – k.69-71).

Do chwili zamknięcia rozprawy w dniu 21 października 2022 roku stanowiska stron nie uległy zmianie (odpowiedź na pismo procesowe pozwanego – k. 78-78v; pismo przygotowawcze powoda – k. 82-83; pismo procesowe pozwanego – k. 86-86v; pismo powoda – k. 98-99; pismo procesowe pozwanego – k. 101-102; pismo procesowe pozwanego – k. 118-119; protokół z rozprawy z dnia 21 października 2022 r. – k. 128-129).

Wyrokiem z dnia 18 listopada 2022 roku tut. Sąd oddalił powództwo oraz zasądził od F. H. na rzecz (...) S.A. z siedzibą w W. kwotę 5 400,00 zł tytułem zwrotu kosztów procesu (wyrok Sądu Okręgowego w Warszawie z dnia 18 listopada 2022 r., sygn. akt I C 1607/21 – k. 135; uzasadnienie wyroku Sądu Okręgowego w Warszawie z dnia 18 listopada 2022 r., sygn. akt I C 1607/21 – k. 140-152).

Apelację od powyższego wyroku w dniu 23 grudnia 2022 roku (data stempla pocztowego) złożył powód zaskarżając go w całości i zarzucając mu naruszenie przepisów prawa materialnego poprzez naruszenie art. 819 § 4 k.c.; art. 120 § 1 k.c.; art. 123 § 1 pkt 1 k.c. oraz art. 5 k.c.

Podnosząc powyższe zarzuty powód wniósł o:

1.  zmianę zaskarżonego wyroku poprzez:

a.  zasądzenie na rzecz powoda kwoty 133 000,00 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie liczonymi od następujących kwot i terminów:

i.  od kwoty 95 000,00 zł od dnia 14 maja 2019 roku do dnia zapłaty;

ii.  od kwoty 38.000,00 zł od dnia 5 października 2016 roku do dnia zapłaty;

b.  zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów postępowania w pierwszej instancji wraz z kosztami zastępstwa procesowego według norm przepisanych;

Ewentualnie wniósł o:

2.  uchylenie wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania;

3.  zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów postępowania apelacyjnego wraz z kosztami zastępstwa procesowego według norm przepisanych (apelacja – k. 155-159).

W odpowiedzi na apelację z dnia 18 grudnia 2024 roku (data stempla pocztowego) pozwany wniósł o oddalenie apelacji w całości oraz zasądzenie kosztów postępowania apelacyjnego, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych (odpowiedź (...) SA na apelację powoda – k. 182-183).

Wyrokiem z dnia 7 kwietnia 2025 roku, sygn. akt I ACa 2530/23 Sąd Apelacyjny w Warszawie:

1.  uchylił zaskarżony wyrok w części:

- w punkcie pierwszym w zakresie żądania polisy nr (...) zasądzenia kwoty 95 000,00 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 14 maja 2019 roku do dnia zapłaty,

- w punkcie drugim zasądzone koszty procesu ponad kwotę 3 600,00 zł,

i przekazał sprawę temu Sądowi do ponownego rozpoznania, pozostawiając mu rozstrzygnięcie o kosztach postępowania apelacyjnego;

2.  oddalił apelację w pozostałym zakresie;

3.  zasądził od powoda na rzecz pozwanego kwotę 2 700,00 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się niniejszego orzeczenia do dnia zapłaty, tytułem zwrotu kosztów postępowania apelacyjnego.

W uzasadnieniu ww. wyroku Sąd II instancji przyznał rację stronie pozwanej, że Sąd I instancji nie odniósł się w sposób odrębny do kwestii dokonania zgłoszenia przez powoda szkody w dniu 15 czerwca 2018 roku, która dotyczyła ubezpieczenia stwierdzonego polisą nr (...). Ubezpieczyciel co do żądania wynikającego z tej polisy odmówił zapłaty świadczenia pismem z dnia 4 października 2016 roku. Zauważył przy tym, że dopiero w dniu 26 kwietnia 2019 roku zgłosił on szkodę wynikającą z polisy nr (...) i pismem z dnia 13 maja 2019 roku także otrzymał odpowiedź odmowną. Podkreślił – pominiętą przez Sąd Okręgowy – kwestię, iż było to pierwsze zgłoszenie szkody. Stwierdził również, że strona powodowa słusznie powołała się na treść art. 819 § 4 k.c. Zaznaczył, że roszczenia wynikającego z polisy ubezpieczeniowej nr (...) nie można uznać za przedawnione. Uwzględniając powyższe Sąd Apelacyjny wskazał, że nie została w sprawie rozpoznana jej istota, a wydanie wyroku wymaga przeprowadzenia postępowania dowodowego, tym samym spełnione zostały przesłanki do wydania rozstrzygnięcia kasatoryjnego, określonego w art. 386 § 4 k.p.c. Zauważył jednocześnie, że z przyczyn wskazanych wyżej nie było możliwości wydania orzeczenia reformatoryjnego z uwagi na nierozpoznanie przez Sąd I instancji istoty sprawy i konieczności przeprowadzenia w zasadzie w całości postępowania dowodowego. Dalej, przyjął że przy ponownym rozpoznaniu sprawy konieczne jest rozpoznanie żądania wynikającego z pozwu polisy nr (...) zasądzenia kwoty 95 000,00 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 14 maja 2019 roku do dnia zapłaty.

Kolejno, Sąd Apelacyjny w całości zaaprobował stanowisko wyrażone w postanowieniu Sądu Najwyższego z dnia 16 listopada 2022 r oku I CNP 102/22 w którym uznał, że nie można uznać za oczywiście nieprawidłowe stanowiska, iż stosownie do art. 819 § 4 k.c. zgłosić roszczenie lub zdarzenie objęte ubezpieczeniem można tylko raz, natomiast ponowne oświadczenie w tej materii nie skutkuje przerwaniem biegu przedawnienia. Sąd ten nie zaaprobował natomiast argumentacji wskazującej, że dopiero w toku postępowania na podstawie specjalistycznej wiedzy dowiedział się o możliwości dochodzenia wyższego odszkodowania i ta okoliczność winna być brana również w niniejszej sprawie pod uwagę. Zauważył, że powodowi służyło roszczenie o dokonanie modyfikacji powództwa przez rozszerzenie swojego żądania, które złożył w sprawie o sygn. akt VI C 1680/19, jednak z uwagi na zamknięcie rozprawy zostało ono skierowane do dalszego rozpoznania jako oddzielna sprawa i zarejestrowana w ww. Sądzie pod sygn. akt VI C 2551/20. Podkreślił jednocześnie, że pozew ten został zwrócony z uwagi na nieusunięcie w zakreślonym terminie jego braków formalnych. Czyli powód sam swoim działaniem pozbawił się możliwości dochodzenia świadczenia w wysokości 30 000,00 zł. Jednocześnie Sąd Apelacyjny nie dopatrzył się naruszenia art. 5 k.c. Z tych przyczyn Sąd II instancji stwierdził brak podstaw do wzruszenia zaskarżonego wyroku w ww. zakresie – co do kwoty 30 000,00 zł (wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 7 kwietnia 2025 r., sygn. akt I ACa 2530/23 – k. 192; uzasadnienie wyroku Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 7 kwietnia 2025 r., sygn. akt I ACa 2530/23 – k. 206-217v).

Po przekazaniu sprawy w ww. zakresie do ponownego rozpoznania tut. Sądowi F. H. – w piśmie z dnia 7 sierpnia 2025 roku (data stempla pocztowego) – wniósł o zasądzenie od pozwanego na jego rzecz kwoty 95 000,00 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 14 maja 2019 roku do dnia zapłaty oraz zasądzenie kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych, w tym również kosztów postępowania apelacyjnego wraz z kosztami zastępstwa procesowego według norm przepisanych w postępowaniu apelacyjnym.

W uzasadnieniu powód podtrzymał swoją dotychczasową argumentację podkreślając jednocześnie, że Sąd II instancji ostatnie rozstrzygnął kwestię przedawnienia jego roszczeń. Podał, że obecnie dochodzone roszczenie stanowi 25% sumy ubezpieczenia stanowiącej 500 000,00 zł pomniejszonej o zasądzone już i spłacone wcześniej kwoty w wyniku odrębnego postępowania. Zaznaczył również, że kluczowym faktem do ustalenia jest stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu powoda, oceniony zgodnie z tabelą stosowaną przez pozwanego – co było już przedmiotem badania w sprawie o sygn. akt VI C 1680/19, z której to opinia winna zostać dopuszczona i przeprowadzona w sprawie niniejszej stosownie do art. 278 ¹ k.p.c. (pismo przygotowawcze powoda – k. 236-239).

Pozwany – w piśmie z dnia 23 września 2025 roku (data stempla pocztowego) – także podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko kwestionując przy tym roszczenie powoda o zasądzenie ustawowych odsetek od zgłoszonego żądania wobec treści art. 817 § 2 k.c. Zakwestionował także prawidłowość sporządzonej przez biegłego sądowego T. A. opinii, jako sporządzonej niezgodnie z zapisami OWU określającymi sposób ustalania rozmiaru trwałego uszczerbku na zdrowiu. Zauważył, że sporządzona przez biegłego opinia jest błędna i nie powinna być dopuszczona jako dowód w postępowaniu (pismo procesowe pozwanego – k. 254-255v).

Tak sformułowane stanowiska procesowe stron nie uległy zmianie do dnia zamknięcia rozprawy w dniu 26 marca 2026 roku, przy czym w piśmie z dnia 24 listopada 2025 roku (data stempla pocztowego) powód zaznaczył, że wniosek pozwanego o przeprowadzenie dowodu z opinii innego biegłego w ogóle nie zmierza do zniwelowania rzekomej wady istniejącej już opinii, wręcz jeszcze bardziej ją pogłębia – nowa opinia zostałaby bowiem sporządzona po ponad 9 latach od zdarzenia, co tym bardziej uniemożliwia dokonanie oceny skutków zdarzenia mających miejsce w maksymalnym okresie 2 lat po wypadku. Wskazał przy tym, że to sam pozwany, jako ubezpieczyciel zaniechał rzetelnej i obiektywnej oceny skutków zdarzenia w myśl przepisów OWU (pismo przygotowawcze powoda – k. 269-270v; pismo procesowe pozwanego – k. 282-283; pismo powoda – k. 288-289v; protokół z rozprawy z dnia 26 marca 2026 r. – k. 299-300).

Po ponownym rozpoznaniu sprawy Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

F. H. zawodowo uprawiał sport – piłkę nożną. W 2016 roku był zawodnikiem klubu (...) w R.. Nigdy nie był członkiem zawodowym gry w squash, nie uprawiał tego sportu wyczynowo-zawodowo. Uprzednio w 2009 roku doznał urazu kolana w postaci zerwania więzadła krzyżowego, które było leczone operacyjnie. Po przebytym w 2009 roku urazie miał wykonaną plastykę (...) kolana prawego. Po zabiegu operacyjnym wrócił do profesjonalnego uprawiania sportu.

(okoliczności bezsporne, nadto dowód: dokumentacja medyczna k.14-30, opinia główna i uzupełniająca biegłego wydana w sprawie o sygn. VI C 1680/19, k.197-222, k. 250-256 – akta sprawy VI C 1680/19)

W dniu 11 maja 2016 roku (...) z siedzibą w R.zawarł z (...) S.A. z siedzibą na rzecz m.in. F. H. jako ubezpieczonego oraz pozostałych innych ubezpieczonych zawodników umowę ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (...) udokumentowaną polisą numer (...). Umowa dotyczyła zawodników sportowych - piłka nożna. Okres ochrony obejmował okres od dnia 12 maja 2016 roku do 11 maja 2017 roku. Suma ubezpieczenia wynosiła 500 000,00 zł, czas ochrony: pełny, klasa ryzyka: 5, wariant ubezpieczenia I. Do podstawowych świadczeń wchodzących w zakres ubezpieczenia należało świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu oraz assistance zakres podstawowy, ryzyka dodatkowe objęte polisą dotyczyły następstw zawału serca lub krwotoku śródczaszkowego. W dodatkowych postanowieniach wskazano, iż w ciągu pierwszego roku rocznego okresu ubezpieczeniowego wprowadza się dodatkowe ograniczenie dotyczące świadczeń podstawowych oraz świadczeń dodatkowych w stosunku do zawodników, którzy mieli kontuzje i urazy w ostatnim roku, wskazano nazwiska zawodników. Nie wskazano nazwiska F. H.. Do tej umowy zastosowanie miały ogólne warunki ubezpieczenia (...) (dalej: OWU) ustalone (...) Zarządu (...) S.A. z dnia 28 września 2015 r. ze zmianami uchwałą o nr ustalonym Uchwałą Zarządu (...) nr (...) z dnia 17 grudnia 2015 r.

(dowód: polisa ubezpieczenia NNW (...) k.12-13)

Zgodnie z OWU § 5 (...) S.A. ponosi odpowiedzialność z tytułu wypadków ubezpieczeniowych, które zaszły w okresie ubezpieczenia, z zastrzeżeniem § 6. W myśl postanowień OWU umowa może być zawarta z pełnym lub ograniczonym czasem ochrony ubezpieczeniowej. Przedmiotem umowy ubezpieczenia są następstwa wypadku ubezpieczeniowego lub sam fakt wystąpienia wypadku ubezpieczeniowego (§ 7). Zgodnie z 14 pkt 1 OWU jeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku ubezpieczony dozna trwałego uszczerbku na zdrowiu, (...) S.A. wypłaca świadczenie w zależności od określonego w umowie ubezpieczenia sposobu wyliczania wysokości tego świadczenia (wariant 1, ppt a) w takim procencie sumy ubezpieczenia, w jakim ubezpieczony doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu, maksymalnie jednak do wysokości sumy ubezpieczenia ustalonej w umowie ubezpieczenia. Niniejsza umowa została zawarta w wariancie I. W OWU w § 4 została zawarte definicje: nieszczęśliwego wypadku (pkt 23), wypadku ubezpieczeniowego (pkt 66), sportowca (pkt 47). W rozumieniu OWU wyczynowe uprawianie sportu to uprawienie dyscyplin sportowych polegających na regularnym uczestniczeniu w treningach, przy jednoczesnym udziale w zawodach, imprezach sportowych lub obozach kondycyjnych lub szkoleniowych w celu uzyskania w drodze współzawodnictwa sportowego maksymalnych wyników sportowych, obejmuje również zawodowe uprawianie sportu. Definicja ta obejmowała także amatorskie i zawodowe uprawianie sportu pkt 63 4. W § 39 opisano przypadki wyłączenie odpowiedzialności Ubezpieczyciela, które zaszły m.in. w stanie nietrzeźwości lub po użyci środków odurzających, zatrucia spowodowanego alkoholem, użycia leków uznanych za doping, udziału w bójce, w sytuacji umyślnego popełnienia przestępstwa, udziału w strajkach, rozruchach, skażenia jądrowego, a także m.in. na skutek wyczynowego uprawniania sporu lub wysokiego ryzyka, w przypadku umowy ubezpieczenia NNW Ogólne, z zastrzeżenie co do sportów wysokiego ryzyka na wypadek rozszerzenia odpowiedzialności. Umowa ta dotyczyła NNW (...) z rozszerzeniem na ryzyka dodatkowe zawał serca, krwotok śródczaszkowy. Umowa zgodnie z § 1 pkt 2 mogła zostać zawarta jako NNW Ogólne albo NNW (...).

(dowód: OWU k.33-37v.)

Umowa określała składki płatne na rzecz ubezpieczyciela z tytułu umowy ubezpieczenia. OWU w § 58 przewidywało iż stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu ustala się na podstawie Tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu (...) SA. Zgodnie z punktem 156 Tabeli dotyczącym urazów powstałych w obrębie kolana, procent uszczerbku na zdrowiu w przypadku uszkodzenia aparatu więzadłowego z lub bez uszkodzenia łękotek, powodujące małą, średnią bądź dużą niestabilność prostą lub średniego stopnia rotacyjną, bądź niewielkiego lub średniego stopnia w zależności od upośledzenia zakresu ruchu, wynosi maksymalnie 25%. Należne świadczenia stanowić miały część sumy ubezpieczenia - procent uszczerbku od kwoty 500 000,00 zł.

(dowód: OWU k.33-37v., tabela norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu k.31-32)

W dniu 15 czerwca 2016 roku podczas gry w squash F. H. potknął się, doznając urazu prawej nogi. Następnego dnia powód udał się do lekarza ortopedy. Po przeprowadzeniu badań, w tym RTG i MRI postawiono diagnozę o konieczności operacji z uwagi na stan kolana z rozpoznaniem niestabilności wynikającej z ponownego urazu rekonstruowanego w 2009 roku więzadła (...). Rozległość zabiegu zależeć miała od oceny dodatkowych uszkodzeń. Zgodnie z zaleceniami lekarskimi był leczony między innymi w okresie od dnia 7 lipca do dnia 9 lipca 2016 roku w szpitalu (...) w Ł.. U F. H. przeprowadzono zabieg operację artroskopowej rekonstrukcji więzadła. W związku z leczeniem został obciążony kosztami 14 080,00 zł, na które była wystawiona faktura VAT (k. 50). Ubezpieczony na skutek wypadku z 15 czerwca 2016 roku doznał urazu polegającego na niestabilności kolana prawego z uszkodzeniem przeszczepu więzadła krzyżowego przedniego. Niestabilność wystąpiła ponownie w stosunku do urazu z 2009 roku, uprzednio leczonego operacyjnie. Przed tym zdarzeniem nie doszło do nawrotu tej niestabilności. Uraz ten spowodował trwały uszczerbek na zdrowiu. W ujęciu procentowym, wedle opisu przyjętego w tabeli , norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu uszczerbek ten związany z samym wypadkiem z 15 czerwca 2016 roku odpowiada 25 %. Mimo podjętego leczenia rokowania są niedobre i ubezpieczony nigdy już nie powróci do pełnej sprawności sprzed tego wypadku. Zmiany urazowo-zwyrodnieniowe będą się pogarszały w miarę upływu lat. Czas oczekiwania na dalsze zabiegi artroskopii prawego kolana w ramach NFZ wynosi 5 lat, a prywatnie koszt takiego zabiegu to minimum 10 000 zł, zaś wymiany stawu kolanowego minimum 30 000,00 zł. Ubezpieczony wymaga dalszego leczenia i rehabilitacji.

(dowód: opinia główna biegłego wydana w sprawie o sygn. VI C 1680/19 k.197-222 akt sprawy VI C 1680/19, opinia uzupełniająca k.250-256 akt sprawy VI C 1680/19, dokumentacja medyczna k.14-30)

Szkoda z dnia 15 czerwca 2016 roku została zgłoszona do ubezpieczyciela w dniu 16 września 2016 roku i zarejestrowana za numerem akt szkody (...). Decyzją z dnia 4 października 2016 roku ubezpieczyciel po analizie zgłoszonej szkody odmówił wypłaty świadczenia. Zgłoszona szkoda dotyczyła polisy (...). Ubezpieczyciel wskazał, iż zgłoszone roszczenia dotyczą niepowodzenia w rekonstrukcji (...) z nawrotem niestabilności i ponowną planowaną rekonstrukcją.

(dowód: druk zgłoszenia szkody k.51-52, decyzja z dn. 4 października 2016r. k.53)

Pismem z dnia 26 kwietnia 2019 roku F. H., powołując się na zawarte umowy ubezpieczenia - nr (...) oraz (...), zgłosił do Ubezpieczyciela (...) S.A. w W. szkodę z dnia 15 czerwca 2016 roku i wezwał do zapłaty:

- kwoty 125 000,00 zł z tytułu świadczenia należnego z tytułu umowy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (...) wraz z odsetkami za opóźnienie liczonymi od dnia następnego po dniu wydania decyzji w sprawie do dnia zapłaty,

- kwoty 50 000,00 zł tytułem świadczenia należnego z indywidualnej umowy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków wraz z odsetkami za opóźnienie w płatności liczonymi od dnia 5 października 2016 roku do dnia zapłaty,

- kwoty 3 000,00 zł tytułem zwrotu kosztów leczenia w ramach umowy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (...) wraz z odsetkami za opóźnienie w płatności, liczonymi od dnia 5 października 2016 roku do dnia zapłaty,

- kwoty 200,00 zł tytułem diety szpitalnej z tytułu umowy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (...) wraz z odsetkami za opóźnienie, liczonymi od dnia 5 października 2016 roku do dnia zapłaty.

(dowód: pismo z dn. 26 kwietnia 2019r. k.38-41)

W odpowiedzi na wezwanie ubezpieczyciel wskazał, iż po ponownej analizie sprawy nie znaleziono podstaw do zmiany uprzednio zajmowanego stanowiska w sprawie, a mając na uwadze, że ubezpieczyciel podjął decyzję merytoryczną co do zdarzenia z dnia 15 czerwca 2016 roku, szkoda o nr (...) zostanie połączona ze szkodą o nr (...). F. H. został poinformowany o możliwości wystąpienia z powództwem do sądu powszechnego w celu dochodzenia nieuwzględnionych przez (...) S.A. roszczeń.

(dowód: pisma z dn.30 kwietnia 2019r. k.54-55)

Powód w dniu 13 czerwca 2019 roku wystąpił z pozwem do Sądu Rejonowego dla Warszawy-Śródmieścia w Warszawie o zasądzenie od pozwanego (...) S.A. z siedzibą w W. kwoty 45 000,00 zł na podstawie umów ubezpieczenia o (...).

(okoliczność bezsporna)

Wyrokiem z dnia 18 listopada 2020 roku w sprawie o sygn. akt VI C 1680/19 Sąd Rejonowy dla Warszawy-Śródmieścia w Warszawie zasądził od (...) S.A. na rzecz F. H. kwotę 45 000,00 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie liczonymi od kwoty 30 000,00 zł od dnia 14 maja 2019 roku do dnia zapłaty, od kwoty 12 000,00 zł od dnia 5 października 2016 roku do dnia zapłaty oraz od kwoty 3 000,00 zł od dnia 5 października 2016 roku do dnia zapłaty. Nadto zasądzono na rzecz powoda zwrot kosztów procesu w wysokości 6 667,00 zł oraz nakazano pobrać od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa Prezesa Sądu Rejonowego dla Warszawy-Śródmieścia w Warszawie kwotę 1 803,76 zł tytułem zwrotu wydatków. Przy czym uwzględnione roszczenie 30 000,00 zł odnosiło się do polisy nr (...), zaś w pozostałym zakresie – łącznej kwoty 15 000,00 zł, do polisy nr (...).

(dowód: wyrok Sądu Rejonowego dla Warszawy-Śródmieścia w Warszawie z dn. 18 listopada 2020r. k.305 akt sprawy VI C 1680/19)

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie dowodów z dokumentów, a także akt sprawy VI C 1680/19, w tym opinii biegłego sądowego sporządzonej w tej sprawie oraz akt sprawy VI C 2551/20.

Oceniając zebrany w niniejszej sprawie materiał dowodowy Sąd nie znalazł podstaw, aby kwestionować autentyczność przedstawionych przez strony dokumentów prywatnych w postaci akt szkody i korespondencji stron. Zważyć bowiem należało, że żadna ze stron nie podniosła w toku niniejszego postępowania zarzutów co do autentyczności tych dokumentów, a nadto wymienione powyżej dokumenty zostały podpisane i nie noszą żadnych znamion podrobienia czy przerobienia. Dodatkowo, Sąd miał na uwadze, że żadna ze stron nie zaprzeczyła, iż osoby podpisane pod wyżej wskazanymi dokumentami nie złożyły oświadczeń w nich zawartych. W tych okolicznościach Sąd doszedł do przekonania, że wskazane powyżej dokumenty odzwierciedlają rzeczywisty przebieg postępowania likwidacyjnego.

Odnosząc się natomiast do opinii biegłego wydanej w sprawie VI C 1680/19, dopuszczonej w sprawie niniejszej na podstawie art. 278 ¹ k.p.c., to Sąd – wbrew stanowisku pozwanego – nie znalazł podstaw do kwestionowania opinii biegłego sądowego z zakresu ortopedii T. A.. W ocenie Sądu przedmiotowa opinia, po jej wyczerpującym uzupełnieniu, stanowi wiarygodny dowód co do obrażeń jakich powód doznał w związku ze zdarzeniem z dnia 15 czerwca 2016 roku. Sąd miał na uwadze, że przedmiotowa opinia została sporządzona przez osobę dysponującą fachową wiedzą z zakresu ortopedii, na podstawie zebranego w sprawie materiału dowodowego, w szczególności na podstawie dokumentów zawartych w aktach szkody oraz aktach sprawy.

Nie można uznać za skuteczne podważanie kompetencji biegłego sądowego poprzez odwoływanie się do innych postępowań sądowych. Dyskwalifikacja biegłego nie może bowiem opierać się na subiektywnym przekonaniu strony o braku kompetencji eksperta opierającym się na opiniach przez niego wydanych w innych sprawach, lecz wymaga wykazania konkretnych uchybień merytorycznych, metodologicznych lub logicznych w treści samej opinii. Znaczenie mają zatem wyłącznie te zarzuty, które odnoszą się bezpośrednio do sporządzonej opinii i pozwalają wykazać jej nieprzydatność dla rozstrzygnięcia sprawy.

Co jednocześnie istotne pozwany w toku postępowania przed sądem przed wydaniem zaskarżonego wyroku, nie sprzeciwiał się włączeniu ww. opinii w poczet materiału dowodowego – w oparciu o wnioskowanie powoda. Jego stanowisko uległo zmianie dopiero po przekazaniu sprawy do ponownego rozpoznania. Nie została jednak przedstawiona żadna argumentacja bądź zastrzeżenia potwierdzające wadliwość tejże opinii – w zakresie jej podstaw, spójności, logiki czy choćby zgodności z doświadczeniem życiowym. Pozwany powoływał się jedynie na jej sprzeczność z zapisami OWU, gdy tymczasem sporządzenie nowej opinii w sprawie – zgodnie z wnioskiem pozwanego – pogłębiłoby ową wadliwość, bowiem nastąpiłoby ponad 9 lat od zdarzenia, co tym bardziej byłoby niespójne z określonym przez OWU 2-letnim okresem wyznaczonym na dokonanie oceny skutków zdarzenia szkodzącego.

To też legło u podstaw wydanego na rozprawie w dniu 26 marca 2026 roku postanowienia, którym tut. Sąd – na podstawie art. 235 ² § 1 pkt 2 i 5 k.p.c. – pominął wnioski dowodowe strony pozwanej z pisma z dnia 22 września 2025 roku oraz pisma z dnia 2 lutego 2026 roku o dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z opinii innego biegłego sądowego.

Po ponownym rozpoznaniu sprawy Sąd Okręgowy zważył co następuje:

Powództwo – w zakresie ponownie rozpoznawanym – zasługiwało na uwzględnienie w całości.

Zgodnie z dyspozycją art. 805 § 1 k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Stosownie do § 2 świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie: 1) przy ubezpieczeniu majątkowym - określonego odszkodowania za szkodę powstałą wskutek przewidzianego w umowie wypadku; 2) przy ubezpieczeniu osobowym - umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej.

W myśl art. 824 ¹ § 1 k.c. o ile nie umówiono się inaczej, suma pieniężna wypłacona przez ubezpieczyciela z tytułu ubezpieczenia nie może być wyższa od poniesionej szkody.
Zgodnie z § 2 jeżeli ten sam przedmiot ubezpieczenia w tym samym czasie jest ubezpieczony od tego samego ryzyka u dwóch lub więcej ubezpieczycieli na sumy, które łącznie przewyższają jego wartość ubezpieczeniową, ubezpieczający nie może żądać świadczenia przenoszącego wysokość szkody. Między ubezpieczycielami każdy z nich odpowiada w takim stosunku, w jakim przyjęta przez niego suma ubezpieczenia pozostaje do łącznych sum wynikających z podwójnego lub wielokrotnego ubezpieczenia.

Bezspornym w niniejszej sprawie jest zarówno fakt, że opisane przez stronę powodową zdarzenie miało miejsce, jak również fakt, iż w chwili zdarzenia powód objęty był u pozwanego dwoma umowami ubezpieczenia od nieszczęśliwych wypadków. Jak ustalono w toku postępowania strona powodowa pierwotnie wystąpiła z pozwem do Sądu Rejonowego dla Warszawy-Śródmieścia w Warszawie o zasądzenie od pozwanego (...) S.A. z siedzibą w W. kwoty 45 000,00 zł na podstawie umów ubezpieczenia o nr (...) (co do kwoty 30 000,00 zł) oraz (...) (co do łącznej kwoty 15 000,00 zł). Wyrokiem z dnia 18 listopada 2020 roku Sąd Rejonowy dla Warszawy-Śródmieścia w Warszawie w sprawie o sygn. VI C 1680/19 uwzględnił w całości roszczenie powoda. Sąd Rejonowy uznał odpowiedzialność (...) S.A. i ustalił, że uszczerbek określony na 25% ma związek z wypadkiem z dnia 15 czerwca 2016 roku. Natomiast w sprawie niniejszej – po jej przekazaniu do ponownego rozpoznania – powód dochodził dalszej części świadczenia z tytułu umowy ubezpieczenia nr (...). Strona pozwana wskazała, iż w postępowaniu likwidacyjnym nie uznała roszczeń powoda, podniosła jednakże, że pozwany zrealizował w całości wyrok Sądu Rejonowego dla Warszawy-Śródmieścia w Warszawie z dnia 18 listopada 2020 roku i wypłacił na rzecz powoda zasądzone kwoty w dniu 7 stycznia 2021 roku.

W świetle zawartej, a obecnie analizowanej umowy nr (...) oraz przywołanych przepisów powód – w zakresie ocenianego roszczenia – winien był udowodnić (art. 6 k.c.) obowiązywanie umowy w rozumieniu art. 805 k.c. w chwili zdarzenia z 15 czerwca 2016 г.; nieszczęśliwy wypadek, wypadek ubezpieczeniowy oraz związek przyczynowy. Z kolei pozwany, który nie kwestionował ani istnienia umowy, polisy czy też OWU winien był udowodnić i przedstawić dowody przypadków z § 39 OWU II.

Przeprowadzone dowody, w tym wskazane przez powoda, są wystarczające do oceny, że przesłanki z art. 805 k.c. oraz przesłanki szczegółowe opisane w polisie i w OWU II zostały spełnione i uprawniają powoda do dochodzenia zapłaty kwoty 95 000,00 zł. Co przy tym istotne, wyliczenie powoda ma oparcie w OWU II i nie przekracza górnej granicy odpowiedzialności pozwanego przyjętej w zawartych pomiędzy stronami umowach. Okoliczności zdarzenia z dnia 15 czerwca 2016 r. – ustalone w powyższym stanie faktycznym – potwierdzają natomiast, że miał miejsce nieszczęśliwy wypadek, a co więcej wypadek ubezpieczeniowy w okresie ubezpieczenia z umowy nr (...) w rozumieniu OWU II. Nie może przy tym umknąć uwadze, że obecnie analizowana umowa definiowała sport wyczynowy jako także sporty amatorskie (pkt 63 § 4 w zw. z § 39). Zarazem ta umowa była zawarta jako NNW (...). Zatem w okolicznościach niniejszej sprawy gra w squash 15 czerwca 2016 r. w czasie urlopu, poza treningami, zawodami mieści się w zakresie ochrony ubezpieczeniowej (art. 805 i 65 k.c., art. 384 k.c.).

Nadto, w oparciu o informacje specjalne wynikające z opinii biegłego sądowego z zakresu ortopedii T. A. (art. 278 ¹ k.p.c.) Sąd był w stanie ustalić, że uszczerbek powoda ściśle związany jest z urazem z 15 czerwca 2016 r. Biegły analizował informacje o poprzednim urazie z 2009 r. oraz jego leczeniu operacyjnym w 2009 r., zatem nie pominął tej okoliczności. Nie ma opinii i dowodu na to, iż uszczerbek określony wedle Tabeli pozwanego na 25% jest wynikiem nieprawidłowego leczenia czy samoistnego odnowienia się dolegliwości niestabilności kolana. Nie ma także dowodu, iż uszczerbek jest związany z błędnym poprzednim leczeniem w 2009 r. Od tamtego czasu minął okres 5 lat, a przecież powód grał też w piłkę nożną zawodowo, tj. uprawiał sport zawodowy i uczęszczał na treningi
poza także tym jednym dniem 15 czerwca 2016 r. w czasie urlopu. Do chwili wypadku niestabilność w kolanie nie pojawiła się. Z opinii wyraźnie wynika, iż to uraz z 15 czerwca 2016 r. spowodował uszczerbek wynikający z ponownej (ale na skutek nowego wypadku) niestabilności w obrębie kolana, stawu kolanowego. Zatem jest to normalne następstwo w rozumieniu art. 361 k.c., a zdarzenie ma miejsce w czasie ubezpieczenia. Należy w tym miejscu zauważyć, że przy tejże umowie pozwany ograniczył swoją odpowiedzialność co do niektórych innych zawodników związanych z urazami z okresu ostatniego roku, niemniej jednak ograniczeniem tym nie był objęty powód. Pozwany nie wyłączył swojej odpowiedzialności wobec powoda na wypadek ponownego urazu w tym samym miejscu. Kwestia granic odpowiedzialności przy tej specyfice „sportowego" ubezpieczenia musiała być więc brana pod uwagę przez pozwanego, skoro wprowadził on dodatkowe postanowienia, co do niektórych z zawodników (art. 60-61 k.c. i 65 k.c.).

Tym samym tut. Sąd uwzględniając sumę ubezpieczenia z umowy w wysokości 500 000,00 zł oraz przyjęty przez biegłego sądowego T. A. uszczerbek w wysokości 25% dokonał zarachowania i należne powodowi roszczenie wyliczył na kwotę 125 000,00 zł. Od kwoty tej należało jednak odjąć świadczenie już przez pozwanego spełnione w wysokości 30 000,00 zł. Ostatecznie więc na rzecz powoda należało zasądzić kwotę 95 000,00 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 14 maja 2019 r. do dnia zapłaty. Powód bowiem uprzednio zgłaszał pozwanemu roszczenie. Ten zaś podjął decyzję odmowną – w ramach obecnie analizowanej umowy – w dniu 13 maja 2019 r. Zatem żądanie zapłaty odsetek ustawowych za opóźnienie od dnia kolejnego, tj. od dnia 14 maja 2019 r., odpowiada art. 481 k.c. i art. 817 k.c.

Mając powyższe na uwadze Sąd, po ponownym rozpoznaniu sprawy w wyznaczonym przez Sąd Apelacyjny zakresie – orzekł, jak w punkcie I. sentencji wyroku.

O kosztach postępowania Sąd orzekł w punkcie II. sentencji wyroku zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik procesu wyrażoną w art. 98 k.p.c., obciążając nimi w całości pozwanego, jako stronę przegrywającą w zakresie żądania pozwu jakie zostało przekazane przez Sąd Apelacyjny do ponownego rozpoznania to jest w zakresie żądania zapłaty kwoty 95.000 złotych, przy przyjęciu, iż Sąd ten orzekł o kosztach zastępstwa procesowego zasądzając je w kwocie 2.700 złotych na rzecz pozwanego w pkt 3 wyroku z dnia 7 kwietnia 2025 roku. Z tych względów Sąd Okręgowy zasądził na rzecz powoda tytułem zwrotu opłaty od pozwu – 4.750 złotych, tytułem opłaty od apelacji – 4.750 złotych, tytułem wynagrodzenia za zastępstwo procesowe za postępowanie toczące się przed I instancją – 5.400 złotych i za postępowanie toczące się przed II instancja – 4.050 złotych, na podstawie § 2 pkt 6 i § 10 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych. O odsetkach ustawowych za opóźnienie od zasądzonej kwoty kosztów procesu Sąd orzekł na podstawie art. 98 § 1 ¹ k.p.c., zasądzając je od dnia uprawomocnienia się orzeczenia do dnia zapłaty.

Mając powyższe na względzie Sąd orzekł, jak w sentencji wyroku.