1. Na wniosek centrali Funduszu lub oddziału wojewódzkiego Funduszu Zakład przekazuje posiadane dane doty- czące osoby, w stosunku do której Fundusz prowadzi sprawę związaną z potwierdzeniem prawa do świadczeń opieki zdro- wotnej z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej w państwie członkowskim UE lub EFTA lub w Zjednoczonym Królestwie, dotyczące:
1) braku poświadczenia we wskazanym państwie i okresie formularza A1, E101 albo E102 oraz podlegania albo niepod- legania tej osoby ubezpieczeniom społecznym;
2) poświadczenia tej osobie we wskazanym państwie i okresie formularza A1, E101 albo E102 oraz – w przypadku skró- cenia okresu delegowania tej osoby – dotyczące okresu ważności formularza A1, E101 albo E102, wraz z posiadanymi danymi dotyczącymi:
a) wypłacenia zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia wypadkowego z tytułu wy- padku przy pracy oraz okresu, za który zasiłek lub świadczenie zostały wypłacone,
b) uznania przez Zakład zdarzenia za wypadek przy pracy,
c) stwierdzonego naruszenia sprawności organizmu w wyniku wypadku przy pracy;
3) braku poświadczenia we wskazanym państwie i okresie formularza A1, E101 albo E102 oraz podlegania albo niepod- legania tej osoby ubezpieczeniu wypadkowemu, wraz z posiadanymi danymi, o których mowa w pkt 2. 2. W przypadku gdy wniosek, o którym mowa w ust. 1, dotyczy osoby uprawnionej do renty z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych z tytułu niezdolności do pracy w związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, zamieszkałej w pań- stwie członkowskim UE lub EFTA lub w Zjednoczonym Królestwie, której świadczenie jest przekazywane do miejsca za- mieszkania w państwie członkowskim UE lub EFTA lub w Zjednoczonym Królestwie albo jest wypłacane w Rzeczypospolitej Polskiej na rachunek bankowy albo do rąk osoby upoważnionej do odbioru świadczenia zamieszkałej w Rzeczypospolitej Pol- skiej, Zakład przekazuje dane o:
1) przyznaniu renty z tytułu niezdolności do pracy w związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową oraz o da- cie, od której świadczenie to przysługuje;
2) dacie wypadku przy pracy lub dacie powstania choroby zawodowej;
3) stwierdzonym naruszeniu sprawności organizmu w wyniku wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. 3. Centrala Funduszu lub oddział wojewódzki Funduszu występują do Zakładu o dane, o których mowa w ust. 1 i 2, jeżeli nie uzyskają tych danych od płatnika składek lub osoby, której wniosek dotyczy. 4. Wniosek, o którym mowa w ust. 1, kieruje się do oddziału Zakładu właściwego ze względu na siedzibę płatnika składek, a jeżeli Fundusz nie ma informacji na temat siedziby płatnika składek – do oddziału Zakładu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby, której wniosek dotyczy. 5. Wniosek, o którym mowa w ust. 1, zawiera odpowiednio:
1) imię i nazwisko oraz numer PESEL osoby, której wniosek dotyczy, a w przypadku gdy osoba ta nie posiada numeru PESEL – serię i numer dowodu osobistego, paszportu albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość;
2) adres zamieszkania;
3) wskazanie państwa, w którym wystąpił wypadek przy pracy;
4) okres, za który udzielono świadczeń opieki zdrowotnej z tytułu wypadku przy pracy;
5) datę wypadku przy pracy lub okres zwolnienia lekarskiego;
6) dane identyfikacyjne płatnika:
a) numer NIP,
b) nazwę skróconą, a w przypadku płatników składek osób fizycznych, którzy nie posiadają nazwy skróconej – imię i nazwisko. Dziennik Ustaw –6– Poz. 1029