Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.1) Minister Sprawiedliwości: Z. Ziobro
1) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Sprawiedliwości z dnia 15 lutego 2022 r. w sprawie wniosku o udzielenie informacji lub udostępnienie danych osobowych o osobie obecnie lub uprzednio pozbawionej wolności (Dz. U. poz. 460), które utraciło moc z dniem 29 marca 2023 r. zgodnie z art. 61 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 22 lipca 2022 r. o zmianie ustawy o Służbie Więziennej oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1933).  Dziennik Ustaw –3– Poz. 920 Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 26 kwietnia Załącznik do rozporządzenia 2023Sprawiedliwości Ministra r. (Dz. U. poz. 920) z dnia 26 kwietnia 2023 r. (poz. …..) Wzór WZÓR WNIOSEK o udzielenie informacji lub udostępnienie danych osobowych o osobie obecnie lub uprzednio pozbawionej wolności w zakładzie karnym lub areszcie śledczym UWAGA! PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIAMI CZĘŚĆ I 1. DANE WNIOSKODAWCY I JEGO ADRES Oznaczenie podmiotu ubiegającego się o udzielenie informacji lub udostępnienie danych osobowych i jego adres korespondencyjny; w szczególności należy wskazać imię i nazwisko osoby fizycznej bądź nazwę osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej …….…………………………………………………………………………………………..…………… oraz jej adres (siedzibę) ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu. Dane należy zamieścić w sposób czytelny dla operatora pocztowego, umożliwiający …….…………………………………………………………………………………………..…………… zwrotne przesłanie wniosku zawierającego udzieloną odpowiedź. Dopuszcza się użycie pieczęci urzędowej zawierającej pełne dane identyfikacyjne i adresowe wnioskodawcy. ul. …………………………………………………………………………………………………………. 2. ZNAK SPRAWY kod poczt. ..…....……………………………….…………………… WNIOSKODAWCY*) …….………………..…..………………………………… 3. ORGAN SŁUŻBY WIĘZIENNEJ, DO KTÓREGO JEST KIEROWANY WNIOSEK **) Należy zaznaczyć organ Służby Więziennej, do którego jest adresowany wniosek. W przypadku gdy adresatem jest dyrektor zakładu karnego lub aresztu śledczego, należy dodatkowo wskazać nazwę zakładu karnego lub aresztu śledczego i jego adres.  Dyrektor Zakładu Karnego / Aresztu Śledczego***)  Dyrektor Generalny Służby Więziennej w ………………………………………………………………………………………………. ul. Rakowiecka 37a ul. ………………………………………………………………………………………………. 02-521 W a r s z a w a kod poczt. ………………………………………………… 4. FORMA UDZIELENIA ODPOWIEDZI*) **) Należy zaznaczyć formę papierową udzielenia odpowiedzi w przypadku przesłania wniosku w postaci elektronicznej i oczekiwania odpowiedzi w formie papierowej.  Postać papierowa na adres wskazany w pkt 1 wniosku. 5. PODSTAWA PRAWNA DO UZYSKANIA INFORMACJI LUB UDOSTĘPNIENIA DANYCH OSOBOWYCH Podmiot ustawowo uprawniony wskazuje przepis uprawniający do żądania udzielenia informacji lub udostępnienia danych osobowych. Podmiot inny niż wymieniony w art. 24a ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej dołącza pisemną zgodę osoby pozbawionej wolności, której dotyczy wniosek, lub wskazuje na przyczynę braku możliwości jej uzyskania we własnym zakresie, a w przypadku gdy wniosek dotyczy osoby uprzednio pozbawionej wolności, która zmarła – wykazuje interes prawny w uzyskaniu informacji. Ponadto do wniosku należy załączyć kopię aktu zgonu osoby zmarłej, której dotyczy wniosek, lub wskazać na przyczynę braku możliwości załączenia kopii tego dokumentu. 6. UZASADNIENIE WNIOSKU W rubryce należy wskazać cel uzyskania informacji lub udostępnienia danych osobowych objętych wnioskiem, przeznaczenie informacji lub danych osobowych (podstawa faktyczna). 7. POSIADANE DANE I INFORMACJE O OSOBIE, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK Należy wskazać, czy wniosek dotyczy osoby obecnie pozbawionej wolności, uprzednio pozbawionej wolności czy osoby uprzednio pozbawionej wolności, która zmarła.  obecnie pozbawionej wolności  uprzednio pozbawionej wolności  zmarłej Wniosek dotyczy osoby:**) PESEL NAZWISKO NAZWISKO IMIONA RODOWE IMIĘ OJCA IMIĘ MATKI DATA MIEJSCOWOŚĆ URODZENIA URODZENIA 8. ZAKRES ŻĄDANYCH INFORMACJI LUB DANYCH OSOBOWYCH O OSOBIE, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK Należy w sposób jasny, precyzyjny, niebudzący wątpliwości dokładnie określić zakres żądanych informacji lub danych osobowych, których udzielenia lub udostępnienia domaga się wnioskodawca. DATA PODPIS WYPEŁNIENIA WNIOSKODAWCY WNIOSKU  Dziennik Ustaw –4– Poz. 920 CZĘŚĆ II CZĘŚĆ ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia II Więziennej rozpatrujący wniosek) organ Służby ROZPATRZENIE ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia WNIOSKU organ Służby **) Więziennej rozpatrujący wniosek)  Osoba, której dotyczy wniosek, nie figuruje w ROZPATRZENIE WNIOSKU **) Centralnej Bazie Danych Osób Pozbawionych Wolności (jeżeli wniosek podlega  rozpatrzeniu na podstawie informacji zawartych w Centralnej Bazie Danych Osób Pozbawionych Wolności). Osoba, której dotyczy wniosek, nie figuruje w Centralnej Bazie Danych Osób Pozbawionych Wolności (jeżeli wniosek podlega  rozpatrzeniu na podstawie informacji zawartych w Centralnej Bazie Danych Osób Pozbawionych Wolności). Osoba, której dotyczy wniosek, nie jest obecnie pozbawiona wolności i nie odbywała kar, o których mowa w Ankiecie bezpieczeństwa  Osoba, której dotyczy wniosek, nie jest obecnie pozbawiona wolności i nie odbywała kar, o których mowa w Ankiecie bezpieczeństwa osobowego, w okresie podlegającym sprawdzeniu – 10 lat wstecz od daty rozpatrzenia wniosku.  osobowego, w okresie podlegającym sprawdzeniu – 10 lat wstecz od daty rozpatrzenia wniosku. W pkt 5 wniosku nie wskazano podstawy prawnej do uzyskania informacji lub udostępnienia danych osobowych. Należy złożyć  W pkt 5 wniosku nie wskazano podstawy prawnej do uzyskania informacji lub udostępnienia danych osobowych. Należy złożyć kolejny, uzupełniony wniosek.  kolejny, uzupełniony wniosek. W pkt 6 wniosku nie wskazano informacji uzasadniającej wniosek. Należy złożyć kolejny, uzupełniony wniosek.   WW pktpkt67wniosku nie wskazano informacji uzasadniającej wniosek. Należy złożyć kolejny, uzupełniony wniosek. wniosku nie wskazano danych i informacji pozwalających na jednoznaczną identyfikację osoby, której dotyczy wniosek,  W pkt 7 wniosku nie wskazano danych i informacji pozwalających na jednoznaczną identyfikację osoby, której dotyczy wniosek, w Centralnej Bazie Danych Osób Pozbawionych Wolności. Należy złożyć kolejny, uzupełniony o dodatkowe dane wniosek.  wPktCentralnej Bazie Danych Osób Pozbawionych Wolności. Należy złożyć kolejny, uzupełniony o dodatkowe dane wniosek. 8 wniosku nie został wypełniony zgodnie z pouczeniem. Należy złożyć kolejny, uzupełniony wniosek.   Pkt 8 wniosku nie został wypełniony zgodnie z pouczeniem. Należy złożyć kolejny, uzupełniony wniosek. Informacje, o które wnioskowano, zawiera załącznik.   Informacje, o które wnioskowano, zawiera załącznik. Organ Służby Więziennej odmawia udzielenia informacji lub udostępnienia danych osobowych.  DATA Organ Służby Więziennej odmawia udzielenia informacji lub udostępnienia danych osobowych. I PODPIS ORGANU …………….. , 20….. r. …………………………… DATA I PODPIS ORGANU …………….. , 20….. r. …………………………… *) Pole nieobowiązkowe. **) Właściwe zaznaczyć (X). *) ***) Pole nieobowiązkowe. Niepotrzebne skreślić. **) Właściwe zaznaczyć (X). ***) Niepotrzebne skreślić. POUCZENIE 1. Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek. POUCZENIE 2. Wnioskodawca wypełnia wyłącznie białe rubryki w części I wniosku. Jeżeli treść wniosku nie mieści się w odpowiednich rubrykach, ciąg dalszy 1. Wniosek zamieszcza się na kolejnych, ponumerowanych kartach formatu A4, zewpisów należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami, dokonując wskazaniembez skreśleń i poprawek. uzupełnionej rubryki. Pod dodaną do wniosku treścią należy 2. Wnioskodawca wypełnia również złożyć podpis, wyłącznie przy białe rubryki uwzględnieniu zasadywokreślonej części I wniosku. Jeżeli treść wniosku nie mieści się w odpowiednich rubrykach, ciąg dalszy w pkt 8 pouczenia. 3. zamieszcza Uzasadnienie sięodmowy na kolejnych, ponumerowanych udzielenia informacji lubkartach formatudanych udostępnienia A4, ze osobowych wskazaniemsporządza uzupełnionej rubryki. się na pisemny Podwniosek dodaną złożony do wniosku treścią należy w terminie 14 dni również od złożyć podpis, dnia otrzymania pismaprzy uwzględnieniu informującego zasady o tej określonej w pkt 8 pouczenia. odmowie. 3. 4. Uzasadnienie Służba odmowy Więzienna udzielenia udziela informacji informacji lub udostępnienia lub udostępnia danych osobowych dane osobowe o osobach sporządza obecnie lub się uprzednio na pisemnypozbawionych wniosek złożony w terminie wolności, 14 dni w zakresie od dnia otrzymania niezbędnym pismaich do realizacji informującego ustawowychozadań, tej odmowie. podmiotom ustawowo uprawnionym, w szczególności: 4. 1) Służba Więzienna organom udzielapublicznej, administracji informacjisądom lub udostępnia dane osobowe o osobach obecnie lub uprzednio pozbawionych wolności, w zakresie i organom prokuratury; niezbędnym
2) do realizacji Policji, Straży ich ustawowych Granicznej, Biuru Nadzoruzadań,Wewnętrznego, podmiotom ustawowo uprawnionym, Żandarmerii Wojskowej,w szczególności: Służbie Ochrony Państwa, Straży Marszałkowskiej,
1) organom administracji publicznej, Agencji Bezpieczeństwa sądom i Agencji Wewnętrznego, organomWywiadu, prokuratury;Centralnemu Biuru Antykorupcyjnemu, Służbie Kontrwywiadu Wojskowego,
2) Służbie Policji, Wywiadu Straży Granicznej, Wojskowego, Biuru Nadzoru Szefowi Wewnętrznego, Krajowego Centrum Żandarmerii Wojskowej, iSłużbie Informacji Kryminalnych Ochrony(miejskiej); straży gminnej Państwa, Straży Marszałkowskiej, Agencji Bezpieczeństwa
3) organom Krajowej AdministracjiWewnętrznego, Skarbowej; Agencji Wywiadu, Centralnemu Biuru Antykorupcyjnemu, Służbie Kontrwywiadu Wojskowego, Służbie Wywiadu
4) państwowym Wojskowego,jednostkom i samorządowym Szefowi Krajowego Centrum organizacyjnym –w Informacji Kryminalnych zakresie niezbędnym doi realizacji straży gminnej (miejskiej); ich zadań publicznych;
3)
5) organom komornikom Krajowej sądowym;Administracji Skarbowej;
4) państwowym i samorządowym jednostkom organizacyjnym – w zakresie niezbędnym do
6) organom egzekucyjnym w rozumieniu ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji realizacji ich zadań publicznych; (Dz. U. z 2022 r. poz. 479,
5) komornikom z późn. zm.) –sądowym; w zakresie prowadzonej egzekucji;
6) organom egzekucyjnym w rozumieniu ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym
7) pełnomocnikom do spraw ochrony informacji niejawnych – w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia zwykłych postępowań w administracji (Dz. U. z 2022 r. poz. 479, sprawdzających z późn. oraz zm.) – w zakresie kontrolnych postępowań prowadzonej egzekucji; sprawdzających;
7) innym
8) pełnomocnikom podmiotom, do spraw ochrony informacji jeżeli uzyskanie informacjiniejawnych – w zakresie lub udostępnienie danychniezbędnym osobowych dojest przeprowadzenia im niezbędne zwykłych do wykonaniapostępowań zadaniasprawdzających realizowanego oraz kontrolnych w interesie postępowań publicznym sprawdzających; lub w ramach sprawowania powierzonej władzy publicznej. 5. 8) innym Służba podmiotom, Więzienna, jeżeli uzyskanie na wniosek informacji lub innych podmiotów niżudostępnienie wymienione w danych pkt 4osobowych pouczenia, jest im niezbędne udostępnia do wykonania dane osobowe osób zadania obecnie realizowanego lub uprzednio w interesie publicznym pozbawionych wolności zalub ichwpisemną ramach sprawowania zgodą. Do wniosku powierzonej należywładzy załączyćpublicznej. pisemną zgodę osoby, której dotyczy wniosek, lub wskazać na 5. przyczynę Służba Więzienna, na wniosek innych podmiotów braku możliwości załączenia takiej zgody. niż wymienione w pkt 4 pouczenia, udostępnia dane osobowe osób obecnie lub uprzednio 6. pozbawionych Służba Więzienna wolności udzielaza ich pisemną informacji zgodą. o osobie Do wniosku zmarłej, uprzednionależy załączyć wolności: pozbawionej pisemną zgodę osoby, której dotyczy wniosek, lub wskazać na przyczynę
1) brakuustawowo podmiotom możliwości załączenia takiej zgody. uprawnionym; 6. 2) Służba innymWięzienna podmiotom, udziela informacji jeżeli wykażą ointeres osobieprawny zmarłej,wuprzednio uzyskaniupozbawionej informacji. wolności: Do wniosku należy załączyć kserokopię aktu zgonu osoby, której
1) dotyczy podmiotom ustawowo wniosek, uprawnionym; lub wskazać na przyczynę braku możliwości załączenia kopii tego dokumentu. 7. 2) innym Podpis podmiotom,wjeżeli własnoręczny wykażą przypadku interes wprawny wniosku postaciwpapierowej uzyskaniu albo informacji. Do wniosku kwalifikowany należy podpis załączyć kserokopię elektroniczny, aktu zgonu podpis osobisty osoby, lub podpis której zaufany dotyczy wniosek, w przypadku wnioskulub wskazaćelektronicznej. w postaci na przyczynę braku możliwości załączenia kopii tego dokumentu. 7. 8. Podpis Wniosek własnoręczny należy złożyćwdo: przypadku wniosku w postaci papierowej albo kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany w przypadku
1) dyrektora wniosku w postaci zakładu karnego lubelektronicznej. aresztu śledczego, w którym osoba, której dotyczy wniosek, obecnie przebywa, a w przypadku osoby uprzednio 8. Wniosek należy złożyć pozbawionej wolnoścido: – do dyrektora zakładu karnego lub aresztu śledczego, z którego osoba, której dotyczy wniosek, została ostatnio
1) dyrektora zwolnionazakładu karnego lub w którym lub aresztu nastąpił zgon śledczego, tej osoby; w którym osoba, której dotyczy wniosek, obecnie przebywa, a w przypadku osoby uprzednio pozbawionej
2) Dyrektora wolności –Służby Generalnego do dyrektora Więziennej,zakładu karnego gdy: w przypadku lub aresztu śledczego, z którego osoba, której dotyczy wniosek, została ostatnio zwolniona lub w którym
a) wnioskodawca nastąpił nie posiada zgon tejwosoby; informacji, którym zakładzie karnym lub areszcie śledczym przebywa osoba, której dotyczy wniosek, lub z którego
2) Dyrektora zakładuGeneralnego karnego lub Służby aresztuWięziennej, śledczego tawosobaprzypadku zostałagdy: ostatnio zwolniona lub, w którym nastąpił zgon tej osoby,
a)
b) wnioskodawca nie posiada został zlikwidowany zakład informacji, karny lub w areszt którymśledczy, zakładziez karnym którego lub areszcie osoba, śledczym której dotyczyprzebywa wniosek,osoba, której została dotyczy ostatnio wniosek,lub zwolniona lubwz którym którego zakładu karnego lub nastąpił zgon tej osoby. aresztu śledczego ta osoba została ostatnio zwolniona lub, w którym nastąpił zgon tej osoby, 9. b) został zlikwidowany Wnioskodawca składa wniosek: zakład karny lub areszt śledczy, z którego osoba, której dotyczy wniosek, została ostatnio zwolniona lub w którym nastąpiłpapierowej,
1) w postaci zgon tej osoby.za pośrednictwem operatora pocztowego w rozumieniu ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. – Prawo pocztowe albo 9. Wnioskodawca bezpośrednioskłada wniosek: w siedzibie dyrektora właściwego zakładu karnego lub aresztu śledczego lub Dyrektora Generalnego Służby Więziennej;
1) w
2) w postaci postaci papierowej, elektronicznej, za pośrednictwem za pośrednictwem operatora pocztypocztowego w rozumieniu elektronicznej ustawy zskrzynki lub elektronicznej dnia 23 podawczej, listopada 2012 jakor. dokument
– Prawo pocztowe albo elektroniczny bezpośrednio w siedzibie dyrektora opatrzony kwalifikowanym podpisem właściwego zakładupodpisem elektronicznym, karnego lub aresztualbo osobistym śledczego lub Dyrektora podpisem zaufanym.Generalnego Służby Więziennej; 10. 2) w postaci Wnioski elektronicznej, uniemożliwiające za pośrednictwem identyfikację wnioskodawcy pocztylubelektronicznej jego adresu dolub elektronicznejpozostawia korespondencji skrzynki siępodawczej, jako dokument elektroniczny bez rozpoznania. opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem zaufanym. 10. Wnioski uniemożliwiające identyfikację wnioskodawcy lub jego adresu do korespondencji pozostawia się bez rozpoznania. Strona 2 z 2 Strona 2 z 2