§ 7

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 lutego 2022 r.2) Minister Rodziny i Polityki Społecznej: M. Maląg
2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 19 grudnia 2002 r. w spra- wie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia (Dz. U. z 2013 r. poz. 1618), które utraciło moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 17 ust. 4 ustawy z dnia 17 września 2021 r. o zmianie ustawy o wynagrodzeniu osób zaj- mujących kierownicze stanowiska państwowe oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1834).  Dziennik Ustaw –3– Poz. 223 Załącznik do rozporządzenia Ministra Rodziny i Polityki Załącznik do rozporządzenia Społecznej Ministra2022 z dnia 23 stycznia Rodziny r. (poz.i223) Polityki Społecznej z dnia 23 stycznia 2022 r. (poz. ….) WZÓR WZÓR Nazwa i adres podmiotu sporządzającego kartę wypadku KARTA WYPADKU I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK1) 1. Imię i nazwisko lub nazwa ..................................................................................................... 2. Adres siedziby ........................................................................................................................ 3. NIP ....................................... REGON ................................ PESEL ..................................... Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport) .......................................................................................................................................................... rodzaj dokumentu seria numer II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO 1. Imię i nazwisko poszkodowanego .......................................................................................... 2. PESEL ..................................................................................................................................... Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport) ........................................................................................................................................................... rodzaj dokumentu seria numer 3. Data i miejsce urodzenia ........................................................................................................ 4. Adres zamieszkania ................................................................................................................ 5. Tytuł ubezpieczenia wypadkowego (wymienić numer pozycji i pełny tytuł ubezpieczenia społecznego, zgodnie z art. 3 ust. 3 albo art. 3a ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1205, z późn. zm.)) ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................
1) Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe.  Dziennik Ustaw –4– Poz. 223 III. INFORMACJE O WYPADKU 1. Data zgłoszenia oraz imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... 2. Informacje dotyczące okoliczności, przyczyn, czasu i miejsca wypadku, rodzaju i umiejscowienia urazu ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... 3. Świadkowie wypadku:
1) ......................................................................................................................................................
2) ...................................................................................................................................................... imię i nazwisko miejsce zamieszkania 4. Wypadek jest / nie jest2) wypadkiem przy pracy określonym w art. 3 ust. 3 pkt .....3) / albo art. 3a4) ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (uzasadnić i wskazać dowody, jeżeli zdarzenia nie uznano za wypadek przy pracy) ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................
2) Niepotrzebne skreślić.
3) Wpisać odpowiedni punkt z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.
4) Niepotrzebne skreślić.  Dziennik Ustaw –5– Poz. 223 5. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody) ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... 6. Stwierdzono, że poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniu na zawartość tych substancji w organizmie – zamieścić informację o tym fakcie) ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... IV. POZOSTAŁE INFORMACJE 1. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z treścią karty wypadku i pouczono o prawie zgłaszania uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w karcie wypadku ........................................................................................................................................................... imię i nazwisko poszkodowanego (członka rodziny) data podpis 2. Kartę wypadku sporządzono w dniu .......................................................................................
1) ....................................................................................................................................................... nazwa podmiotu obowiązanego do sporządzenia karty wypadku
2) ..................................................................................................................................................... imię i nazwisko sporządzającego kartę podpis wypadku  Dziennik Ustaw –6– Poz. 223 3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... 4. Kartę wypadku odebrano w dniu ............................................................................................. podpis uprawnionego 5. Załączniki: ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................