Rozporządzenie Ministra Rodziny i Polityki Społecznej w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia
Rozporządzenie Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z dnia 23 stycznia 2022 r. w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia
Rozporządzenie stosuje się do zdarzeń wymienionych w art. 3 ust. 3 i art. 3a ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zwanej dalej „ustawą”, które nastąpiły w okresie ubezpieczenia wypadkowego osób niebędących pracownikami.
1. Osoby, o których mowa w § 1, zwane dalej „poszkodowanymi”, zawiadamiają o wypadku odpowiednie podmioty wymienione w art. 5 ust. 1 i 1a ustawy. 2. Poszkodowani, w stosunku do których, zgodnie z ustawą, ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy do- konuje Zakład Ubezpieczeń Społecznych, zwany dalej „Zakładem”, zawiadamiają o wypadku terenową jednostkę organiza- cyjną Zakładu, właściwą ze względu na siedzibę prowadzenia działalności albo miejsce sprawowania opieki określone w umowie uaktywniającej, o której mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (Dz. U. z 2021 r. poz. 75, 952, 1901 i 2207).
1. Zdarzenie wymienione w art. 3 ust. 3 i art. 3a ustawy, zwane dalej „zdarzeniem”, uznaje się za wypadek przy pracy na podstawie ustalenia jego okoliczności i przyczyn, w szczególności przez:
1) zabezpieczenie miejsca wypadku w sposób pozwalający odtworzyć jego okoliczności;
2) dokonanie oględzin miejsca wypadku, stanu technicznego maszyn i innych urządzeń technicznych, stanu urządzeń ochronnych oraz zbadanie warunków wykonywania pracy i innych okoliczności, które mogły mieć wpływ na powsta- nie wypadku;
3) wysłuchanie wyjaśnień poszkodowanego, jeżeli stan jego zdrowia na to pozwala;
4) zebranie informacji dotyczących wypadku od świadków wypadku;
5) zebranie innych dowodów dotyczących wypadku, uznanych za niezbędne. 2. Kwalifikacji prawnej zdarzenia dokonują podmioty wymienione w art. 5 ust. 1 i 1a ustawy, zgodnie z art. 3 ust. 3–6 i art. 3a ustawy. 3. Stwierdzenie, że zdarzenie nie jest wypadkiem przy pracy, wymaga uzasadnienia i wskazania dowodów stanowią- cych podstawę takiego stwierdzenia.
1) Minister Rodziny i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej – zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 6 października 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rodziny i Polityki Społecznej (Dz. U. poz. 1723 oraz z 2021 r. poz. 1473). Dziennik Ustaw –2– Poz. 223
1. Po ustaleniu okoliczności i przyczyn wypadku – nie później niż w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomie- nia o wypadku – podmioty wymienione w art. 5 ust. 1 i 1a ustawy sporządzają kartę wypadku, której wzór jest określony w załączniku do rozporządzenia. 2. Poszkodowany lub uprawniony do jednorazowego odszkodowania członek jego rodziny może zgłosić uwagi i za- strzeżenia do ustaleń zawartych w karcie wypadku, o czym zostają pouczeni przez podmiot sporządzający kartę wypadku. 3. Do karty wypadku dołącza się zapis wyjaśnień poszkodowanego i informacji uzyskanych od świadków wypadku, a także inne dokumenty zebrane w czasie ustalania okoliczności i przyczyn wypadku, w szczególności dokumenty sporzą- dzone z oględzin miejsca wypadku, inne dowody dotyczące wypadku uznane za niezbędne do ustalenia okoliczności i przy- czyn wypadku, a także uwagi i zastrzeżenia do ustaleń zawartych w karcie wypadku zgłoszone przez poszkodowanego lub uprawnionego członka rodziny. 4. Kartę wypadku sporządza się w 3 egzemplarzach: pierwszy egzemplarz otrzymuje poszkodowany albo uprawniony członek rodziny, drugi egzemplarz pozostaje u podmiotu ustalającego okoliczności i przyczyny wypadku, trzeci egzemplarz jest przekazywany do Zakładu, jeżeli zdarzenie zostało uznane za wypadek przy pracy.
Niezwłocznie po otrzymaniu zawiadomienia o wypadku podmioty obowiązane do ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1–7 i 10–14 albo ust. 1a ustawy, powiadamiają pisemnie właściwą terenową jednostkę organizacyjną Zakładu o wszczęciu postępowania dotyczącego ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy. W postępowaniu tym może uczestniczyć przedstawiciel Zakładu.
W przypadku zdarzeń wymienionych w art. 3 ust. 3 i art. 3a ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1205 oraz z 2021 r. poz. 1621 i 1834), zaistniałych przed dniem wejścia w życie rozporządzenia, w stosunku do których przed tym dniem nie sporządzono karty wypadku, sporządza się ją zgodnie ze wzorem określonym w załączniku do rozporządzenia.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 lutego 2022 r.2) Minister Rodziny i Polityki Społecznej: M. Maląg
2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 19 grudnia 2002 r. w spra- wie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia (Dz. U. z 2013 r. poz. 1618), które utraciło moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 17 ust. 4 ustawy z dnia 17 września 2021 r. o zmianie ustawy o wynagrodzeniu osób zaj- mujących kierownicze stanowiska państwowe oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1834). Dziennik Ustaw –3– Poz. 223 Załącznik do rozporządzenia Ministra Rodziny i Polityki Załącznik do rozporządzenia Społecznej Ministra2022 z dnia 23 stycznia Rodziny r. (poz.i223) Polityki Społecznej z dnia 23 stycznia 2022 r. (poz. ….) WZÓR WZÓR Nazwa i adres podmiotu sporządzającego kartę wypadku KARTA WYPADKU I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK1) 1. Imię i nazwisko lub nazwa ..................................................................................................... 2. Adres siedziby ........................................................................................................................ 3. NIP ....................................... REGON ................................ PESEL ..................................... Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport) .......................................................................................................................................................... rodzaj dokumentu seria numer II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO 1. Imię i nazwisko poszkodowanego .......................................................................................... 2. PESEL ..................................................................................................................................... Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport) ........................................................................................................................................................... rodzaj dokumentu seria numer 3. Data i miejsce urodzenia ........................................................................................................ 4. Adres zamieszkania ................................................................................................................ 5. Tytuł ubezpieczenia wypadkowego (wymienić numer pozycji i pełny tytuł ubezpieczenia społecznego, zgodnie z art. 3 ust. 3 albo art. 3a ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1205, z późn. zm.)) ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................
1) Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe. Dziennik Ustaw –4– Poz. 223 III. INFORMACJE O WYPADKU 1. Data zgłoszenia oraz imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... 2. Informacje dotyczące okoliczności, przyczyn, czasu i miejsca wypadku, rodzaju i umiejscowienia urazu ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... 3. Świadkowie wypadku:
1) ......................................................................................................................................................
2) ...................................................................................................................................................... imię i nazwisko miejsce zamieszkania 4. Wypadek jest / nie jest2) wypadkiem przy pracy określonym w art. 3 ust. 3 pkt .....3) / albo art. 3a4) ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (uzasadnić i wskazać dowody, jeżeli zdarzenia nie uznano za wypadek przy pracy) ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................
2) Niepotrzebne skreślić.
3) Wpisać odpowiedni punkt z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.
4) Niepotrzebne skreślić. Dziennik Ustaw –5– Poz. 223 5. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody) ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... 6. Stwierdzono, że poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniu na zawartość tych substancji w organizmie – zamieścić informację o tym fakcie) ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... IV. POZOSTAŁE INFORMACJE 1. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z treścią karty wypadku i pouczono o prawie zgłaszania uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w karcie wypadku ........................................................................................................................................................... imię i nazwisko poszkodowanego (członka rodziny) data podpis 2. Kartę wypadku sporządzono w dniu .......................................................................................
1) ....................................................................................................................................................... nazwa podmiotu obowiązanego do sporządzenia karty wypadku
2) ..................................................................................................................................................... imię i nazwisko sporządzającego kartę podpis wypadku Dziennik Ustaw –6– Poz. 223 3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... 4. Kartę wypadku odebrano w dniu ............................................................................................. podpis uprawnionego 5. Załączniki: ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................