Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Prezes Rady Ministrów: M. Morawiecki Załącznik do rozporządzenia  Prezesa Rady Ministrów Dziennik Ustaw –3– z dnia Poz. 1876 (poz. ) Załącznik do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 23 września 2019 r. (poz. 1876) WZÓR WZÓR DEKLARACJA O WYSOKOŚCI NALEŻNEJ WPŁATY OD DOSTAWCÓW ŚWIADCZĄCYCH WYŁĄCZNIE USŁUGĘ DOSTĘPU DO INFORMACJI O RACHUNKU NA POKRYCIE KOSZTÓW NADZORU ZA ROK … Nazwa dostawcy świadczącego wyłącznie usługę dostępu do informacji o rachunku: ………………………………….. ………………………………….. NIP: ………………………………….. POZ. WYSZCZEGÓLNIENIE DANE, W TYM KWOTY ZAOKRĄGLONE DO PEŁNYCH ZŁOTYCH 1 Liczba użytkowników, dla których dostawca świadczył usługę dostępu do informacji o rachunku w poprzednim roku kalendarzowym 2 Wysokość stawki obowiązującej w danym roku kalendarzowym 3 Wysokość należnej wpłaty 4 Kwota wpłaty dokonanej na rachunek bankowy Urzędu Komisji Nadzoru Finansowego 5 Data wpłaty, o której mowa w poz. 4 Osoba upoważniona do złożenia deklaracji: …............................…………………………………… …............................…………………………………… (imię i nazwisko oraz stanowisko osoby upoważnionej do złożenia deklaracji)