Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Edukacji: B. Nowacka  Załącznik do rozporządzenia Dziennik Ustaw –3– Poz. 1481 Ministra Edukacji z dnia 4 października 2024 Załącznik r. (Dz. U.Ministra do rozporządzenia poz. Edukacji …) z dnia 4 października 2024 r. (Dz. U. poz. 1481) WZÓR WZÓR Wniosek o zasiłek losowy Wójt (burmistrz, prezydent miasta) gminy, do którego jest kierowany wniosek: …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. 1. Na podstawie art. 5d ust. 3 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. z 2024 r. poz. 654 i 1473) wnoszę o przyznanie zasiłku losowego w kwocie ………………………………………………… zł (słownie: ……………………………………………………………………………………..)1). 2. Dane dziecka lub ucznia/dzieci lub uczniów:
1) imię (imiona) i nazwisko: ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………..
2) data urodzenia: ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………..
3) miejsce zamieszkania: ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….
4) adres zameldowania (jeżeli jest inny niż miejsce zamieszkania): …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….
5) numer PESEL2): ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….
1) Zasiłek losowy przysługuje w kwocie 1 tys. zł na każde dziecko lub każdego ucznia.
2) W przypadku osób, którym nie został nadany numer PESEL, należy wpisać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
–2–  Dziennik Ustaw –4– Poz. 1481 3. Dane wnioskodawcy:
1) imię (imiona) i nazwisko: ………………………………………………………………………………………………….
2) miejsce zamieszkania: …………………………………………………………………………………………………..
3) adres zameldowania (jeżeli jest inny niż miejsce zamieszkania): …………………………………………………………………………………………………..
4) numer PESEL2): …………………………………………………………………………………………………..
5) adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zameldowania): ………………………………………………………………………………………………….
6) numer telefonu i adres poczty elektronicznej (jeżeli posiada): …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. 4. Należy wskazać numer rachunku bankowego, na który ma być wpłacony zasiłek losowy i dane posiadacza rachunku, albo informację o chęci otrzymania zasiłku losowego gotówką przez osobę, o której mowa w § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Edukacji z dnia 4 października 2024 r. w sprawie trybu wypłaty i szczegółowego trybu zwrotu zasiłku losowego (Dz. U. poz. 1481): …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………… ……………………………………… (podpis wnioskodawcy) (miejscowość i data sporządzenia wniosku) Oświadczenie: Ja niżej podpisana / podpisany3) oświadczam, że:
1) w wyniku powodzi doznałam / doznałem3) szkody majątkowej o wartości ………………….. zł (słownie: ………………………………………………………….);
2) nie ubiegałam / nie ubiegałem3) się o zasiłek losowy na terenie innej gminy;
3) Niepotrzebne skreślić. 
–3– Dziennik Ustaw –5– Poz. 1481
3) wyrażam zgodę na weryfikację danych zawartych we wniosku. Jestem świadoma / świadomy3) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ………………………………………….. ………………………………………….. (podpis rodzica dziecka lub ucznia, (miejscowość i data sporządzenia oświadczenia) jego opiekuna prawnego, rodzica zastępczego, osoby prowadzącej rodzinny dom dziecka, opiekuna faktycznego albo pełnoletniego ucznia)