1. Wniosek o przyznanie nagrody rocznej dla kierowników podmiotów, o których mowa w art. 1 pkt 8 i 9 ustawy, zawiera:
1) oznaczenie miejscowości i datę;
2) nazwę i siedzibę podmiotu;
3) wskazanie wnioskodawcy;
4) wskazanie adresata wniosku;
5) imię (imiona) i nazwisko uprawnionego;
6) stanowisko zajmowane przez uprawnionego albo pełnioną przez niego funkcję wraz z zakresem obowiązków;
7) datę objęcia stanowiska albo rozpoczęcia pełnienia funkcji przez uprawnionego;
8) wysokość przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia uprawnionego w okresie objętym wnioskiem;
9) proponowaną wysokość nagrody rocznej wraz z uzasadnieniem;
10) okoliczności uzasadniające przyznanie nagrody rocznej wraz z uzasadnieniem;
11) informację o wpływie wypłaty nagrody rocznej na sytuację finansową podmiotu;
12) podpis wnioskodawcy albo osoby działającej w jego imieniu. 2. Wzór wniosku, o którym mowa w art. 10 ust. 2 ustawy, o przyznanie nagrody rocznej dla kierowników podmiotów, o których mowa w art. 1 pkt 2 ustawy, określa załącznik do rozporządzenia.