Wydruk dokumentu, o którym mowa w art. 127a ustawy, oprócz danych, o których mowa w § 4, zawiera:
1) oznaczenie „TAX FREE FOR TOURISTS”;
2) kod kreskowy w standardzie GS1-128 unikalnego numeru systemowego dokumentu nadawanego automatycznie przez system TAX FREE;
3) miejsce na potwierdzenie przez organ celny pieczęcią „Polska-Cło” wywozu towarów przez podróżnego poza teryto- rium Unii Europejskiej;
4) napis: „Zwrot podatku w kwocie .......... zł ...... gr otrzymałem(-łam)”, a pod nim miejsce na wstawienie daty otrzymanego zwrotu podatku od towarów i usług oraz własnoręczny czytelny podpis podróżnego – w przypadku zwrotu podatku od towarów i usług dokonanego w formie wypłaty gotówkowej;
5) miejsce na uwagi urzędowe.