Art. 4. 1. Świadczenie jest przyznawane na wniosek osoby uprawnionej. 2. Wniosek o przyznanie świadczenia zawiera:
1) dane wnioskodawcy:
a) imię (imiona) oraz nazwisko,
b) datę urodzenia,
c) numer identyfikacyjny Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności (numer PESEL), a w przypadku gdy nie nadano tego numeru – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
d) adres miejsca zamieszkania,
e) adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres miejsca zamieszkania;
2) wskazanie sposobu wypłaty świadczenia wraz z podaniem danych niezbędnych do jego wypłaty;
3) podpis wnioskodawcy. 3. Do wniosku o przyznanie świadczenia należy dołączyć:
1) zaświadczenie wójta (burmistrza, prezydenta miasta) właściwego dla sołectwa, w którym wnioskodawca pełnił funkcję sołtysa, potwierdzające okres pełnienia tej funkcji;
2) oświadczenie wnioskodawcy o niekaralności za przestępstwo lub przestępstwo skarbowe popełnione w związku z pełnieniem funkcji sołtysa. 4. Jeżeli organ, o którym mowa w ust. 3 pkt 1, nie dysponuje danymi potwierdzającymi okres pełnienia przez wnioskodawcę funkcji sołtysa, wydaje postanowienie o odmowie wydania zaświadczenia, o którym mowa w ust. 3 pkt 1, ze względu na brak danych potwierdzających okres pełnienia funkcji. Postanowienie należy dołączyć do wniosku o przyznanie świadczenia. 5. W przypadku, o którym mowa w ust. 4, wraz z wnioskiem o przyznanie świadczenia wnioskodawca składa pisemne oświadczenie o spełnieniu wymogu, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 1, potwierdzone pisemnymi oświadczeniami złożonymi przez co najmniej 3 osoby zamieszkujące w sołectwie w czasie, w którym wnioskodawca pełnił w nim funkcję sołtysa. 6. Oświadczenia, o których mowa w ust. 3 pkt 2 i ust. 5, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Oświadczenia te zawierają klauzulę następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.