1. Wniosek o środki na przystąpienie do spółdzielni socjalnej zawiera:
1) dane dotyczące odpowiednio bezrobotnego, absolwenta CIS, absolwenta KIS lub poszukującego pracy:
a) imię (imiona) i nazwisko,
b) numer PESEL, a w przypadku jego braku – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
c) adres zamieszkania oraz adres do doręczeń,
d) adres poczty elektronicznej i numer telefonu, o ile wnioskodawca je posiada;
2) oznaczenie spółdzielni socjalnej:
a) nazwę,
b) imię (imiona) i nazwisko osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania, a także numer PESEL każdej z tych osób, a w przypadku jego braku – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
c) adres,
d) adres do doręczeń elektronicznych, o ile posiada,
e) adres miejsca wykonywania działalności gospodarczej,
f) adres poczty elektronicznej i numer telefonu,
g) numer identyfikacji podatkowej (NIP),
h) datę rozpoczęcia prowadzenia działalności,
i) symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Dzia- łalności (PKD),
j) opis prowadzonej działalności gospodarczej;
3) kwotę wnioskowanych środków;
4) informację o przeznaczeniu wnioskowanych środków zgodnie z celem przystąpienia do spółdzielni socjalnej;
5) szczegółową specyfikację wydatków do poniesienia w ramach wnioskowanych środków, przeznaczonych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, materiałów reklamo- wych, wartości niematerialnych lub prawnych, na pozyskanie lub dostosowanie do planowanej działalności lokalu, na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z przystąpieniem do spółdzielni socjalnej;
6) kalkulację wydatków wraz ze źródłami ich finansowania, zawierającą dla wydatków finansowanych ze środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej ceny brutto, podatek od towarów i usług i ceny netto;
7) informację o proponowanej formie lub o proponowanych formach zabezpieczenia umowy;
8) podpis wnioskodawcy. 2. Do wniosku o środki na przystąpienie do spółdzielni socjalnej bezrobotny, absolwent CIS, absolwent KIS lub poszukujący pracy dołączają:
1) oświadczenia, o których mowa w § 3 ust. 2–4;
2) pisemne zobowiązanie spółdzielni socjalnej do przyjęcia wnioskodawcy na członka oraz do jego zatrudnienia przez okres co najmniej 12 miesięcy od dnia przystąpienia do spółdzielni socjalnej, po wniesieniu środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej; Dziennik Ustaw –4– Poz. 476
3) oświadczenia osób reprezentujących spółdzielnię socjalną i osób zarządzających spółdzielnią socjalną o nieskazaniu prawomocnym wyrokiem w okresie ostatnich 2 lat za przestępstwo składania fałszywych zeznań lub oświadczeń, prze- ciwko wiarygodności dokumentów lub przeciwko obrotowi gospodarczemu i interesom majątkowym w obrocie cywilno- prawnym na podstawie ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, za przestępstwo skarbowe na podstawie ustawy z dnia 10 września 1999 r. – Kodeks karny skarbowy lub za odpowiedni czyn zabroniony określony w przepi- sach prawa obcego;
4) oświadczenia spółdzielni socjalnej o:
a) niezaleganiu z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom, z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia spo- łeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Fundusz Solidarnościowy i Fundusz Emerytur Pomostowych oraz z wpłatami na Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych,
b) niezaleganiu z opłacaniem innych danin publicznych,
c) nieposiadaniu nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych,
d) niepozostawaniu w stanie likwidacji. 3. Do wniosku o środki na przystąpienie do spółdzielni socjalnej wnioskodawca lub wnioskodawcy dołączają:
1) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis oraz o pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, jakie spół- dzielnia socjalna otrzymała w okresie, o którym mowa w art. 3 ust. 2 rozporządzenia Komisji (UE) 2023/2831 z dnia 13 grudnia 2023 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 2023/2831 z 15.12.2023), zwanego dalej „rozporządzeniem 2023/2831”, albo oświadczenie o wielkości tej pomocy otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie;
2) informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postę- powaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2025 r. poz. 468 i 1652).