1. Wniosek o środki na założenie spółdzielni socjalnej zawiera:
1) dane dotyczące odpowiednio bezrobotnego, absolwenta CIS, absolwenta KIS albo poszukującego pracy:
a) imię (imiona) i nazwisko,
b) numer PESEL, a w przypadku jego braku – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
c) adres zamieszkania oraz adres do doręczeń,
d) adres poczty elektronicznej i numer telefonu, o ile posiada;
2) przewidywany adres spółdzielni socjalnej;
3) symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD);
4) opis planowanej działalności gospodarczej, którą ma wykonywać zakładana spółdzielnia socjalna, w tym informacje o niezbędnych uprawnieniach, pozwoleniach, licencjach lub koncesjach;
5) szacowane przychody i koszty w pierwszym roku prowadzenia działalności gospodarczej (miesięcznie) wraz z uzasad- nieniem przyjętych założeń;
6) szczegółową specyfikację wydatków do poniesienia w ramach wnioskowanych środków, przeznaczonych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, materiałów reklamo- wych, wartości niematerialnych lub prawnych, na pozyskanie lub dostosowanie lokalu do planowanej działalności, na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności;
7) kalkulację kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej przez spółdzielnię socjalną wraz ze źródłami ich finansowania;
8) kwotę wnioskowanych środków;
9) informację o proponowanej formie lub o proponowanych formach zabezpieczenia umowy;
10) podpis wnioskodawcy. 2. Do wniosku o środki na założenie spółdzielni socjalnej bezrobotny lub poszukujący pracy dołączają aktualne na dzień złożenia wniosku oświadczenia o:
1) nieskazaniu prawomocnym wyrokiem w okresie ostatnich 2 lat za przestępstwo składania fałszywych zeznań lub oświadczeń, przestępstwo przeciwko wiarygodności dokumentów lub przeciwko obrotowi gospodarczemu i interesom majątkowym w obrocie cywilnoprawnym na podstawie ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2025 r. poz. 383, 1818 i 1872), za przestępstwo skarbowe na podstawie ustawy z dnia 10 września 1999 r. – Kodeks karny skarbowy (Dz. U. z 2025 r. poz. 633 oraz z 2026 r. poz. 347 i 421) lub za odpowiedni czyn zabroniony określony w przepisach prawa obcego;
2) niewykonywaniu w okresie ostatnich 12 miesięcy działalności gospodarczej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i o niepozostawaniu w okresie zawieszenia wykonywania działalności gospodarczej;
3) niewykonywaniu za granicą działalności gospodarczej i o niepozostawaniu w okresie zawieszenia wykonywania dzia- łalności gospodarczej;
4) nieskorzystaniu z bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej, na założenie spółdzielni socjalnej lub na przystąpienie do spółdzielni socjalnej;
5) nieskorzystaniu z umorzenia pożyczki, o którym mowa w art. 187 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o rynku pracy i służ- bach zatrudnienia, zwanej dalej „ustawą”;
6) nieprzerwaniu z własnej winy w okresie ostatnich 12 miesięcy realizacji formy pomocy określonej w ustawie;
7) niepełnieniu w okresie ostatnich 6 miesięcy funkcji członka zarządu spółdzielni socjalnej;
8) niezłożeniu do innego starosty wniosku o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej lub wniosku o środki na zało- żenie spółdzielni socjalnej lub na przystąpienie do spółdzielni socjalnej; za niezłożenie wniosku uznaje się również przypa- dek, gdy wniosek w powyższym zakresie został złożony i rozpoznany, a umowa nie została ani nie zostanie zawarta. 3. Do wniosku o środki na założenie spółdzielni socjalnej poszukujący pracy, o którym mowa w art. 147 ust. 1 pkt 3 ustawy, dołącza oświadczenia, o których mowa w ust. 2 pkt 1 i 4–8, oraz oświadczenie o niewykonywaniu działalności gos- podarczej i niepozostawaniu w okresie zawieszenia wykonywania działalności gospodarczej. 4. Do wniosku o środki na założenie spółdzielni socjalnej absolwent CIS lub absolwent KIS dołączają oświadczenia, o których mowa w ust. 2 pkt 1–5 oraz 7 i 8. Dziennik Ustaw –3– Poz. 476 5. Do wniosku o środki na założenie spółdzielni socjalnej wnioskodawca dołącza pisemne oświadczenia założycieli spółdzielni socjalnej, o których mowa w art. 162 ust. 5 ustawy. 6. Jeżeli bezrobotni, absolwenci CIS, absolwenci KIS lub poszukujący pracy, którzy zamierzają założyć spółdzielnię socjalną, składają wspólny wniosek o środki na założenie spółdzielni socjalnej, wniosek ten zawiera informacje, o których mowa w ust. 1, oraz odpowiednio oświadczenia, o których mowa:
1) w ust. 2 i 5 – dołączane przez bezrobotnego lub poszukującego pracy;
2) w ust. 3 i 5 – dołączane przez poszukującego pracy, o którym mowa w art. 147 ust. 1 pkt 3 ustawy;
3) w ust. 4 i 5 – dołączane przez absolwenta CIS lub absolwenta KIS.