Rozporządzenie określa wzór zawiadomienia osoby stosującej przemoc domową, wobec której został wydany:
1) nakaz natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia i zakaz zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia,
2) zakaz zbliżania się do osoby doznającej przemocy domowej na wyrażoną w metrach odległość,
3) zakaz kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej,
4) zakaz wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, obiektu sportowego lub miejsca pracy, i przebywania na tym terenie
– pozostawianego w razie niemożności doręczenia jej korespondencji.