Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Minister Sprawiedliwości: Z. Ziobro z dnia 15 marca 2021 r. (poz. …)  Dziennik Ustaw –6– Poz. 641 WZÓR Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 15 marca 2021 r. (poz. 641) WZÓR WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI DLA NAUCZYCIELA AKADEMICKIEGO UCZELNI SŁUŻB PAŃSTWOWYCH 1. DANE WNIOSKODAWCY: Nazwa podmiotu występującego z wnioskiem Adres Nr telefonu / nr faksu / adres e-mail 2. RODZAJ NAGRODY:1) □ indywidualna □ nagroda za całokształt dorobku □ zespołowa Za znaczące osiągnięcia w zakresie działalności: □ naukowej □ dydaktycznej □ wdrożeniowej □ organizacyjnej
1) Należy zaznaczyć właściwy kwadrat.  Dziennik Ustaw –7– Poz. 641 3. DANE KANDYDATA:2) Imię (imiona) i nazwisko Udział procentowy w powstaniu osiągnięcia w przypadku nagród zespołowych Miejsce zatrudnienia Tytuł zawodowy / stopień naukowy / tytuł naukowy Zajmowane stanowisko (pełniona funkcja) Reprezentowana dziedzina nauki Reprezentowana dyscyplina naukowa Znaczące osiągnięcia 4. UZASADNIENIE:
2) W przypadku wniosku o przyznanie nagrody zespołowej część „Dane kandydata” należy powtórzyć odpowiednio do liczby osób objętych wnioskiem i wypełnić indywidualnie dla każdej z tych osób.  Dziennik Ustaw –8– Poz. 641 5. ZAŁĄCZNIKI: 6. MIEJSCE, DATA I PODPIS SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK: