Ustawa wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Prezydent Rzeczypospolitej Polskiej: A. Duda
2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2018 r. poz. 1540, 1552, 1629, 1669, 1693, 2073, 2126, 2159, 2192, 2193, 2215, 2242, 2244, 2245, 2246, 2429 i 2529. 09.01.2019 Dziennik Ustaw –5– Poz. 29 Załącznik do ustawy z dnia 23 listopada 2018 r. (poz. 29) WZÓR Wniosek o wypłatę świadczenia rekompensacyjnego z tytułu utraty prawa do bezpłatnego węgla oraz z tytułu zaprzestania pobierania bezpłatnego węgla w naturze lub w ekwiwalencie pieniężnym Imię/imiona osoby uprawnionej Nazwisko osoby uprawnionej Numer PESEL1) Nazwa przedsiębiorstwa górniczego (oddział/ kopalnia), z którego osoba uprawniona prze- szła na emeryturę lub rentę albo z którego zmarły współmałżonek osoby uprawnionej przeszedł na emeryturę lub rentę, albo z któ- rego osoba uprawniona otrzymywała bez- płatny węgiel w naturze lub w ekwiwalencie pieniężnym lub które przyznało jej to uprawnienie Wskazanie sposobu wypłaty rekompensaty przekaz pocztowy/przelew bankowy* ........................................... ...................... .................................. ulica nr domu nr mieszkania Adres zamieszkania osoby uprawnionej .................................................... kod pocztowy miejscowość Numer rachunku bankowego/numer ra- chunku prowadzonego w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej2) Telefon do kontaktu z osobą uprawnioną miejscowość, data ………………………... .……..…………………………………………….. czytelny podpis osoby uprawnionej
1) W przypadku braku numeru PESEL należy wpisać rodzaj i numer dokumentu tożsamości.
2) W przypadku wyboru formy wypłaty przelewem bankowym należy wpisać numer rachunku bankowego albo numer rachunku prowa- dzonego w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej, na jaki ma być wypłacona rekompensata. 09.01.2019 Dziennik Ustaw –6– Poz. 29 Potwierdzam własnoręczność podpisu osoby uprawnionej 3) Miejscowość, data Pieczątka notariusza/urzędu* Podpis notariusza albo wójta, burmistrza, prezy- denta miasta lub osoby przez niego upoważnionej* ……………………………………………………….. data i czytelny podpis osoby przyjmującej wniosek * Niepotrzebne skreślić. POUCZENIE: Do wniosku dołącza się:
1) dokumenty potwierdzające uprawnienie do rekompensaty;
2) oświadczenie, o którym mowa w art. 5 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 23 listopada 2018 r. o świadczeniu rekompensacyjnym z tytułu utraty prawa do bezpłatnego węgla oraz z tytułu zaprzestania pobierania bezpłatnego węgla przez osoby niebę- dące pracownikami przedsiębiorstwa górniczego (Dz. U. z 2019 r. poz. 29), zawierające klauzulę, o której mowa w art. 5 ust. 4 tej ustawy.
3) W przypadku składania wniosku w sposób inny niż osobiście w siedzibie przedsiębiorstwa wypłacającego podpis osoby uprawnionej poświadcza notariusz albo wójt, burmistrz, prezydent miasta właściwy dla adresu zamieszkania osoby uprawnionej lub osoba przez niego upoważniona. 09.01.2019