Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Minister Obrony Narodowej: wz. T. Zdzikot  Dziennik Ustaw –5– Poz. 1382 Załącznik do Załącznik rozporządzenia Ministra do rozporządzenia Obrony Ministra Obrony Narodowej z dnia 9 lipca z2019 Narodowej dnia 9r.lipca (poz. ...)r. (poz. 1382) 2019 WZÓR WZÓR Wniosek o przyznanie studentowi stypendium za znaczące osiągnięcia naukowe/sportowe1) na rok akademicki ……… CZĘŚĆ A – DANE WNIOSKODAWCY 1. Nazwa i adres uczelni (ulica, kod pocztowy, miejscowość) …...………………………………….. 2. Numer telefonu, adres e-mail, strona internetowa ………………………………………………… 3. Dane osoby do bezpośredniego kontaktu (imiona i nazwisko, stanowisko/funkcja, numer telefonu służbowego, adres służbowy e-mail) ….………………………………………………………….. …………………………………..………………………………………………………………..... CZĘŚĆ B – DANE I INFORMACJE DOTYCZĄCE STUDENTA 1. Dane osobowe studenta:
1) imiona i nazwisko ………………………………………………………….………..………….
2) adres do korespondencji ………………..……………………………………………………… 2. Data rozpoczęcia studiów2) ………………………………………………………………………... 3. Informacje o zaliczonym roku studiów w poprzednim roku akademickim:
1) rok studiów ……………………………………………………………………………………..
2) poziom studiów ………………………………………………………………………………...
3) kierunek studiów ……………………………………………………………………………….
4) dyscyplina naukowa, do której jest przyporządkowany kierunek studiów ……………………. …………………………………………………………………………………………………….. 4. Informacje o uzyskanym wpisie na rok akademicki, na który jest składany wniosek:
1) rok studiów ……………………………………………………………………………………..
2) poziom studiów …………………………………………………………………………………
3) kierunek studiów3) ………………………………………………………………..…………….
4) dyscyplina naukowa, do której jest przyporządkowany kierunek studiów4) …………………... ………………………………………….………………………………………………………. 5. Planowany termin ukończenia studiów ……………………………………………………………. 6. Okres urlopów od zajęć lub innych przerw udzielonych zgodnie z regulaminem studiów ……….. ……………………………………………………………………………………………………........ 7. Rok akademicki, na który studentowi ostatnio przyznano stypendium ministra ………………….. ……………………................................................................................................................................  Dziennik Ustaw –6– Poz. 1382 Uwaga Do wniosku nie dołącza się dokumentów, o których mowa w § 4 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 9 lipca 2019 r. w sprawie stypendiów ministra przyznawanych studentom za znaczące osiągnięcia naukowe lub sportowe (Dz. U. poz. 1382). Objaśnienia:
1) Niepotrzebne skreślić.
2) W przypadku studenta studiów drugiego stopnia należy wpisać datę rozpoczęcia studiów pierwszego stopnia.
3) Wypełnić, jeżeli jest inny niż w ust. 3 pkt 3.
4) Wypełnić, jeżeli jest inna niż w ust. 3 pkt 4. Załącznik: Oświadczenie studenta, że przedstawione we wniosku osiągnięcia są zgodne ze stanem faktycznym i są związane z odbywanymi studiami, z wyłączeniem osiągnięć sportowych.  Dziennik Ustaw –7– Poz. 1382 CZĘŚĆ C.1 – WYKAZ OSIĄGNIĘĆ NAUKOWYCH STUDENTA*) 1. Autorstwo lub współautorstwo monografii naukowej lub rozdziału w monografii naukowej wydanej przez wydawnictwo ujęte w wykazie, o którym mowa w art. 267 ust. 2 pkt 2 lit. a ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz. U. poz. 1668, z późn. zm.): ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Tytuł monografii, tytuł rozdziału w monografii, język publikacji, wkład autorski (w procentach), imiona i nazwiska współautorów (wraz z procentowym wkładem autorskim), nazwa wydawnictwa, miejsce wydania, rok wydania, nakład, data druku lub ukazania się publikacji (miesiąc, rok), numer ISBN lub ISSN, numer DOI, liczba punktów w wykazie wydawnictw, Impact Factor. 2. Autorstwo lub współautorstwo artykułu naukowego opublikowanego w czasopiśmie naukowym lub w recenzowanych materiałach z konferencji międzynarodowych, ujętych w wykazie, o którym mowa w art. 267 ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Tytuł czasopisma, tytuł artykułu, język publikacji, wkład autorski (w procentach), imiona i nazwiska współautorów (wraz z procentowym wkładem autorskim), nazwa wydawnictwa, miejsce wydania, rok wydania, nakład, data druku lub ukazania się publikacji (miesiąc, rok), numer ISBN lub ISSN, numer DOI, liczba punktów w wykazie czasopism naukowych lub recenzowanych materiałów z konferencji międzynarodowych, Impact Factor. 3. Znaczący udział w projekcie badawczym realizowanym przez uczelnię, w której student odbywa kształcenie, w tym udział w projekcie badawczym finansowanym w drodze konkursu ogólnopolskiego lub międzynarodowego: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Nazwa projektu, okres trwania projektu, imiona i nazwisko kierownika projektu, numer projektu, źródło finansowania projektu, nazwa konkursu, okres uczestnictwa w projekcie, pełniona funkcja (kierownik projektu/główny wykonawca/wykonawca), opis wykonywanych zadań, cel i efekty projektu (liczba referatów, publikacji, zastosowań praktycznych lub wdrożeń będących wynikiem udziału w projekcie). 4. Autorstwo lub współautorstwo wynalazku, wzoru użytkowego, wzoru przemysłowego lub topografii układów scalonych, na które udzielono odpowiednio patentu, prawa ochronnego lub prawa z rejestracji lub dokonano odpowiedniego zgłoszenia: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Nazwa i opis wynalazku, wzoru użytkowego, wzoru przemysłowego lub topografii układów scalonych oraz odpowiednio numer patentu, prawa ochronnego na wzór użytkowy, prawa z rejestracji wzoru przemysłowego, data i miejsce rejestracji, zasięg rejestracji (krajowy/międzynarodowy) albo informacja o złożeniu zgłoszenia wynalazku, wzoru użytkowego, wzoru przemysłowego lub topografii układów scalonych w celu uzyskania odpowiednio patentu na wynalazek, prawa ochronnego na wzór użytkowy, prawa z rejestracji wzoru przemysłowego lub topografii układów scalonych, autorstwo (autor/współautor – wkład procentowy). 5. Autorstwo i wygłoszenie referatu naukowego na ogólnopolskiej lub międzynarodowej konferencji naukowej, w której uczestniczyli prelegenci co najmniej z dziesięciu uczelni: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Data i miejsce konferencji, nazwa konferencji, rodzaj konferencji (ogólnopolska/międzynarodowa), tytuł referatu, liczba prelegentów, w tym liczba prelegentów posiadających co najmniej stopień doktora, liczba uczelni reprezentowanych na konferencji, nazwa organizatora konferencji.  Dziennik Ustaw –8– Poz. 1382 6. Uzyskanie nagrody indywidualnej lub udział w osiągnięciu, za które uzyskano nagrodę zespołową w konkursie naukowym o zasięgu międzynarodowym, w którym uczestniczyli studenci uczelni co najmniej z pięciu państw, z wyłączeniem konkursów organizowanych w ramach międzynarodowych konferencji naukowych: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Data i miejsce uzyskania nagrody, nazwa konkursu, uzyskane miejsce w konkursie, liczba uczestników konkursu, w tym liczba zespołów, forma uzyskanej nagrody, rodzaj nagrody (indywidualna/zespołowa), udział w powstaniu osiągnięcia, za które uzyskano nagrodę zespołową (w procentach), imiona i nazwiska członków zespołu (wraz z wkładem procentowym), liczba państw oraz nazwy uczelni reprezentowanych w konkursie, nazwa organizatora konkursu. *) W przypadku braku osiągnięć naukowych części C.1 nie wypełnia się.  Dziennik Ustaw –9– Poz. 1382 CZĘŚĆ C.2 – WYKAZ OSIĄGNIĘĆ SPORTOWYCH STUDENTA*) Rodzaj Skład drużyny Dyscyplina Kategoria Data i miejsce Uzyskane Nazwa rywalizacji (w przypadku sportowa wiekowa zawodów miejsce zawodów (indywidualna/ nagrody (sport) (miesiąc/rok) drużynowa) drużynowej) *) W przypadku braku osiągnięć sportowych części C.2 nie wypełnia się.