Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Obrony Narodowej: wz. T. Zdzikot  Dziennik Ustaw –5– Poz. 2185 Załącznik do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej Załącznik do rozporządzenia Ministra Obrony zNarodowej dnia 5 listopada 2019 r.2019 z dnia 5 listopada (poz. …) 2185) r. (poz. WZÓR WZÓR WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY MINISTRA OBRONY NARODOWEJ DLA NAUCZYCIELA AKADEMICKIEGO UCZELNI WOJSKOWEJ 1. DANE WNIOSKODAWCY:
1) nazwa podmiotu
2) adres do korespondencji
3) numer telefonu/numer faksu/adres poczty elektronicznej 2. WNIOSKUJĘ O PRZYZNANIE1) nagrody: � nagrody za całokształt dorobku � indywidualnej � zespołowej za znaczące osiągnięcia w zakresie działalności: � naukowej � dydaktycznej � wdrożeniowej � organizacyjnej 3. DANE KANDYDATA DO NAGRODY2):
1) imię (imiona) i nazwisko
2) posiadany tytuł profesora, stopień naukowy lub tytuł zawodowy
3) funkcja pełniona w uczelni
3) (zajmowane stanowisko)
4) reprezentowana dziedzina nauki
5) reprezentowana dyscyplina nauki
6) określenie procentowego udziału w powstaniu
4) osiągnięcia 4. UZASADNIENIE: 5. ZAŁĄCZNIKI:
1) ………….;
2) ………….; 6. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. 7. Miejscowość, data i podpis Wnioskodawcy Ob j aś n ie ni a:
1) Należy zaznaczyć właściwy kwadrat.
2) W przypadku wniosku o przyznanie nagrody zespołowej część „DANE KANDYDATA DO NAGRODY” należy powtórzyć tyle razy, ile jest osób objętych wnioskiem, i wypełnić indywidualnie dla każdej z tych osób.
3) Należy wskazać w przypadku wniosku o przyznanie nagrody za osiągnięcia organizacyjne.
4) Należy wypełnić wyłącznie w przypadku wniosku o przyznanie nagrody zespołowej.