Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia, z mocą od dnia 6 kwietnia 2022 r. Minister Sprawiedliwości: Z. Ziobro  Dziennik Ustaw –4– Poz. 776 Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 7 kwietnia 2022 r. (poz. 776) Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 7 kwietnia 2022 r. (poz. …) Wzór Wzór ............................................... pieczęć podmiotu zatrzymującego .................................................... .................................... miejscowość data (rrrr-mm-dd) Nr rozliczeniowy banku*): ...................................................................................... PROTOKÓŁ zatrzymania znaku pieniężnego podejrzanego co do autentyczności nr ..................... 1. Dane osoby/innego podmiotu przedstawiającej(-ego) znaki pieniężne:**) Imię i nazwisko oraz nazwa, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, adres zamieszkania / Nazwa podmiotu, siedziba: ......................................................................................... .............................................................................................................................................................. Adres: .................................................................................................................................................. E-mail: ................................................................................................................................................. 2. Opis znaków pieniężnych: Rodzaj znaku Nazwa waluty Wartość Rok Seria i numer Liczba sztuk pieniężnego***) nominalna emisji banknotu banknot/moneta banknot/moneta banknot/moneta banknot/moneta 3. Przyczyny zatrzymania znaków pieniężnych (cechy budzące podejrzenia co do autentyczności): .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. 4. Osoba fizyczna została poinformowania o możliwości podpisania protokołu: tak/nie ........................................................... .................................................................... podpis osoby przedstawiającej znaki pieniężne podpis osoby sporządzającej protokół W załączeniu ww. znaki pieniężne. *) Wypełnić w przypadku zatrzymania znaków pieniężnych przez bank. **) W przypadku przedstawienia znaków pieniężnych przez osobę działającą na rzecz podmiotu, należy oprócz nazwy podmiotu podać dane osobowe tej osoby oraz jej stanowisko służbowe. ***) Niepotrzebne skreślić.