Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Prezes Rady Ministrów: M. Morawiecki  Dziennik Ustaw –4– Załącznik Poz. 1829 do rozporządzenia Prezesa Rady Załącznik do rozporządzenia PrezesaMinistrów Rady Ministrów z dnia 30 sierpnia 2023 r. (Dz. U. poz. 1829) z dnia (Dz. U. poz. ...) WZÓR WZÓR .............................................. ................................................ (pieczęć nagłówkowa) (miejscowość, data) ŚWIADECTWO SŁUŻBY 1. Stwierdza się, że ............................................................................................................................................ (imię i nazwisko) urodzony(na) ................................................................................................................................................. (data urodzenia) pełnił(a) służbę w Straży Marszałkowskiej:
1) przygotowawczą w okresie od dnia .............................................. do dnia .................................................
2) stałą w okresie od dnia .................................................. do dnia ...............................................................
3) był zatrudniony(na) w Kancelarii Sejmu na stanowiskach pracy w Straży Marszałkowskiej określonych w art. 13 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 18 lutego 1994 r. o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Straży Granicznej, Straży Marszałkowskiej, Służby Ochrony Państwa, Państwowej Straży Pożarnej, Służby Celno-Skarbowej i Służby Więziennej oraz ich rodzin w okresie od dnia ................................................... do dnia ............................................................ 2. Ostatnio zajmowane stanowisko służbowe ......................................................................................................... 3. Podstawa prawna rozwiązania stosunku służbowego .......................................................................................... ....................................................................................................................................................................... 4. W okresie służby:
1) wykorzystał(a) urlop: wypoczynkowy, szkoleniowy i okolicznościowy, o którym mowa w art. 61 ust. 1 ustawy z dnia 26 stycznia 2018 r. o Straży Marszałkowskiej, w wymiarze: ........................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... (liczba dni urlopu wypoczynkowego, szkoleniowego i okolicznościowego przysługującego i wykorzystanego w roku kalendarzowym, w którym stosunek służbowy został rozwiązany)
2) wypłacono ekwiwalent pieniężny, o którym mowa w art. 81 ustawy z dnia 26 stycznia 2018 r. o Straży Marszałkowskiej, za ............... dni urlopu wypoczynkowego niewykorzystanego w roku kalendarzowym, w którym stosunek służbowy został rozwiązany, oraz za ………… dni urlopu zaległego
3) korzystał(a) z urlopu bezpłatnego ............................................................................................................................................................... (okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia) 5. Wykorzystał(a):
1) urlop macierzyński lub urlop na warunkach urlopu macierzyńskiego .............................................................. .................................................................................................................................................................. (okres trwania urlopu macierzyńskiego lub urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, jego wymiar i części)
2) urlop ojcowski ......................................................................................................................................... (okres trwania urlopu ojcowskiego, jego wymiar i części)  Dziennik Ustaw –5– Poz. 1829
3) urlop rodzicielski ..................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... (okres trwania urlopu rodzicielskiego, jego wymiar i części)
4) urlop wychowawczy ................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................... (okres trwania urlopu wychowawczego, jego wymiar i części)
5) urlop opiekuńczy w roku kalendarzowym, w którym stosunek służbowy został rozwiązany ............................ ............................................................................................................................................................... (liczba dni urlopu opiekuńczego wykorzystanego w roku kalendarzowym, w którym stosunek służbowy został rozwiązany)
6) zwolnienie od służby z powodu działania siły wyższej, przewidziane w art. 62b ust. 1 ustawy z dnia 26 stycznia 2018 r. o Straży Marszałkowskiej, w roku kalendarzowym, w którym stosunek służbowy został rozwiązany ............................................................................................................................................................... (liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym, w którym stosunek służbowy został rozwiązany)
7) zwolnienie przewidziane w art. 188 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy ............................................................................................................................................................... (liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym, w którym stosunek służbowy został rozwiązany) 6. Potrącenia z uposażenia, o których mowa w art. 96 ustawy z dnia 26 stycznia 2018 r. o Straży Marszałkowskiej ....................................................................................................................................................................... (oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej) ....................................................................................................................................................................... (wysokość potrąconych kwot) 7. Okres pozostawania poza służbą, za który przyznano świadczenie, o którym mowa w art. 99h ustawy z dnia 26 stycznia 2018 r. o Straży Marszałkowskiej ........................................................................................................ 8. Wysokość i składniki uposażenia (wypełnia się na wniosek zwalnianego funkcjonariusza) ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... 9. Posiadane kwalifikacje (wypełnia się na wniosek zwalnianego funkcjonariusza) ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... .............................................................. (pieczątka i podpis wydającego świadectwo służby) Potwierdzam odbiór świadectwa służby ............................................................................... (data i podpis funkcjonariusza lub osoby przez niego upoważnionej) Pouczenie Funkcjonariusz zwolniony ze służby może w terminie 7 dni od dnia otrzymania świadectwa służby złożyć pisemny, uzasadniony wniosek o sprostowanie tego świadectwa. Wniosek składa się do przełożonego, który wydał świadectwo służby.