Pracodawca wydaje zaświadczenie o okresie korzystania przez pracownika z urlopu energetycznego lub z urlopu górniczego zgodnie z wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 13 pkt 2, zawierające:
1) oznaczenie pracodawcy, w tym jego nazwę, adres oraz NIP lub REGON;
2) dane pracownika obejmujące jego imię i nazwisko, numer PESEL, a jeżeli taki numer nie został nadany – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, datę urodzenia oraz adres zamieszkania;
3) okres zatrudnienia u pracodawcy na stanowisku uprawniającym do skorzystania z urlopu energetycznego albo z urlopu górniczego;
4) nazwę stanowiska uprawniającego do skorzystania z urlopu energetycznego albo urlopu górniczego;
5) wymiar czasu pracy na stanowisku uprawniającym do skorzystania z urlopu energetycznego albo z urlopu górniczego;
6) okres korzystania przez pracownika z urlopu energetycznego albo z urlopu górniczego;
7) datę i podpis pracodawcy lub osoby uprawnionej do działania w imieniu pracodawcy.