Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Minister Infrastruktury: A. Adamczyk  Dziennik Ustaw –3– Poz. 1716 Załącznik do rozporządzenia MinistraZałącznik Infrastruktury do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 4z dnia sierpnia 4 sierpnia2023 2023 r.r. (poz. (Dz. U. poz.)1716) WZÓR POTWIERDZENIA WZÓR POTWIERDZENIA ODBIORU ODBIORU NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH Odcinek dla dostawcy nieczystości ciekłych Odcinek dla właściciela stacji zlewnej 1. ……………………………………………. 1. ……………………………………………. (nr i data zawarcia umowy na wprowadzanie (nr i data zawarcia umowy na wprowadzanie nieczystości ciekłych) nieczystości ciekłych) 2. ……………………………..….………….. 2. ……………………………………………. ……………………………...…………….. ……………………………………………. (imię i nazwisko lub nazwa oraz adres dostawcy (imię i nazwisko lub nazwa oraz adres dostawcy nieczystości ciekłych) nieczystości ciekłych) 3. 1) ………………………………...……….. 3. 1) ………………………………………….
2) ……………………………...………….. 2) ………………………………………….
3) ……………………………...………….. 3) …………………………………………. (nr i data zawarcia umowy albo umów na odbiór (nr i data zawarcia umowy albo umów na odbiór nieczystości ciekłych z nieruchomości wyposażonej nieczystości ciekłych z nieruchomości wyposażonej w zbiornik bezodpływowy lub osadnik w instalacji w zbiornik bezodpływowy lub osadnik w instalacji przydomowej oczyszczalni ścieków) przydomowej oczyszczalni ścieków) 4. 1) ……………………………...………….. 4. 1) ………………………………………….
2) ……………………………...………….. 2) ………………………………………….
3) …………………………...…………….. 3) …………………………………………. (adres nieruchomości wyposażonej w zbiornik (adres nieruchomości wyposażonej w zbiornik bezodpływowy lub przydomową oczyszczalnię bezodpływowy lub przydomową oczyszczalnię ścieków wraz ze wskazaniem rodzaju instalacji, ścieków wraz ze wskazaniem rodzaju instalacji, z której nastąpił odbiór nieczystości ciekłych)1) z której nastąpił odbiór nieczystości ciekłych)1) 5. ……………………………...…………. m3 5. ………………………………………… m3 (objętość odebranych nieczystości ciekłych) (objętość odebranych nieczystości ciekłych) 6. ………………………………..…………... 6. ……………………………………………. (rodzaj nieczystości ciekłych)2) (rodzaj nieczystości ciekłych)2) 7. ………………………………..…………... 7. ……………………………………………. (nr rejestracyjny pojazdu asenizacyjnego) (nr rejestracyjny pojazdu asenizacyjnego) 8. Potwierdzenie odbioru nieczystości 8. Potwierdzenie wprowadzenia nieczystości ciekłych ciekłych do stacji zlewnej ……………...…………………………….. ……………………………………………. ……………...…………………………….. ……………………………………………. ……………...…………………………….. ……………………………………………. (data, imię i nazwisko lub nazwa oraz adres (data, podpis dostawcy nieczystości ciekłych lub właściciela stacji zlewnej, podpis właściciela stacji osoby przez niego upoważnionej)3) zlewnej lub osoby przez niego upoważnionej)3) Objaśnienia:
1) Zbiornik bezodpływowy lub przydomowa oczyszczalnia ścieków.
2) Bytowe albo przemysłowe.
3) Jeżeli nieczystości ciekłe nie są wprowadzane do bezobsługowej, zautomatyzowanej stacji zlewnej.