Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Minister Sprawiedliwości: Z. Ziobro Dziennik Ustaw – 4 Załącznik
– Poz. 148 do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 5 stycznia 2021 r. (poz. ….) Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 5 stycznia 2021 r. (poz. 148) WZÓR WZÓR WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM MINISTRA ZA ZNACZĄCE OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE ZWIĄZANE ZE STUDIAMI LUB ZNACZĄCE OSIĄGNIĘCIA SPORTOWE NA ROK AKADEMICKI ……….…. ……………………………………….. (nazwa uczelni) CZĘŚĆ A DANE I INFORMACJE DOTYCZĄCE STUDENTA 1. Imię i nazwisko studenta ..………….…………………….………………………………… 2. Adres studenta do korespondencji ..…...…………………………………………………… 3. Nazwa jednostki organizacyjnej uczelni ..…...…………….……………………………….. 4. Nazwa kierunku studiów ..…...………………...…………………………………………… 5. Data rozpoczęcia studiów (miesiąc i rok) .…...……………..……………………………… 6. Zaliczony ….. rok studiów pierwszego stopnia, studiów drugiego stopnia, jednolitych studiów magisterskich*). 7. Uzyskany wpis na ….. rok studiów pierwszego stopnia, studiów drugiego stopnia, jednolitych studiów magisterskich*). 8. Planowany termin ukończenia studiów (miesiąc i rok) .....………………………………… 9. Rok akademicki, na którym student otrzymał ostatnie stypendium ministra za znaczące osiągnięcia ……………………………………..…………………………..……………….. ……………………………………………………….. (data i czytelny podpis z podaniem imienia i nazwiska studenta) Dziennik Ustaw –5– Poz. 148 STANOWISKO KIEROWNIKA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ UCZELNI Osiągnięcia studenta wskazane w części B wniosku:
1) są znaczącymi osiągnięciami, o których mowa w § 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 5 stycznia 2021 r. w sprawie stypendiów Ministra Sprawiedliwości przyznawanych studentom za znaczące osiągnięcia naukowe lub sportowe (Dz. U. poz. 148)*),
2) są związane ze studiami odbywanymi przez studenta (z wyłączeniem osiągnięć w sporcie)*). Proponuję przyznać / nie przyznawać*) stypendium. ………………………………………………………………… (data i czytelny podpis z podaniem imienia i nazwiska osoby podpisującej) ORGAN WNIOSKUJĄCY ………………………………………………………………………….. (data i czytelny podpis z podaniem imienia i nazwiska rektora-komendanta uczelni) *) Niepotrzebne skreślić. Dziennik Ustaw –6– Poz. 148 CZĘŚĆ B WYKAZ ZNACZĄCYCH OSIĄGNIĘĆ STUDENTA Dziedzina nauki / dyscyplina naukowa*) lub konkurencja sportowa …...……………….……... Nazwa kierunku studiów ..………………………………………………………………..…….. Okres studiów – z uwzględnieniem § 2 ust. 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 5 stycznia 2021 r. w sprawie stypendiów Ministra Sprawiedliwości przyznawanych studentom za znaczące osiągnięcia naukowe lub sportowe (Dz. U. poz. 148) obejmujący osiągnięcia podlegające ocenie – od dnia …………..……… do dnia ….…….……….………. OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE
1) autorstwo lub współautorstwo:
a) artykułu naukowego opublikowanego w czasopiśmie naukowym lub w recenzowanych materiałach z międzynarodowej konferencji naukowej, zamieszczonych w wykazie sporządzonym zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 267 ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce, lub
b) artykułu naukowego opublikowanego w czasopiśmie naukowym niezamieszczonym w wykazie, o którym mowa w lit. a .............................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. Wykaz zawiera: tytuł artykułu, miejsce publikacji (tytuł czasopisma / materiałów z konferencji naukowej*)), język publikacji, autorstwo (autor / współautor – wkład procentowy*)), nazwę wydawnictwa, miejsce wydania, miesiąc i rok wydania (data druku / data dostępu*)), numer ISBN/ISSN (jeżeli został nadany*));
2) autorstwo lub współautorstwo monografii naukowej wydanej przez wydawnictwo zamieszczone w wykazie sporządzonym zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 267 ust. 2 pkt 2 lit. a ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce, redakcja naukowa takiej monografii lub rozdziału w takiej monografii .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………….. Dziennik Ustaw –7– Poz. 148 Wykaz zawiera: tytuł (monografii / rozdziału w monografii*)), język publikacji, autorstwo (autor / współautor – wkład procentowy / redaktor naukowy*)), nazwę wydawnictwa, miejsce wydania, miesiąc i rok wydania (data druku / data dostępu*)), numer ISBN/ISSN (jeżeli został nadany*));
3) autorstwo lub współautorstwo monografii naukowej wydanej przez wydawnictwo niezamieszczone w wykazie, o którym mowa w pkt 2, redakcja naukowa takiej monografii lub autorstwo rozdziału w takiej monografii .............................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. Wykaz zawiera: tytuł (monografii / rozdziału w monografii*)), język publikacji, autorstwo (autor / współautor – wkład procentowy / redaktor naukowy*)), nazwę wydawnictwa, miejsce wydania, miesiąc i rok wydania (data druku / data dostępu*)), numer ISBN/ISSN (jeżeli został nadany*));
4) autorstwo lub współautorstwo wynalazku, wzoru użytkowego, wzoru przemysłowego, topografii układu scalonego:
a) na które udzielono odpowiednio patentu na wynalazek, prawa ochronnego na wzór użytkowy, prawa z rejestracji wzoru przemysłowego, prawa z rejestracji topografii układu scalonego,
b) które zostały zgłoszone w celu uzyskania odpowiednio patentu na wynalazek, prawa ochronnego na wzór użytkowy, prawa z rejestracji wzoru przemysłowego, prawa z rejestracji topografii układu scalonego .............................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. Wykaz zawiera: nazwę i opis wynalazku, wzoru użytkowego, wzoru przemysłowego, topografii układu scalonego oraz odpowiednio numer patentu, prawa ochronnego na wzór użytkowy, prawa z rejestracji wzoru przemysłowego, prawa z rejestracji topografii układu scalonego, datę i miejsce rejestracji, zasięg rejestracji (krajowy / międzynarodowy*)) albo informację o złożeniu zgłoszenia wynalazku, wzoru użytkowego, wzoru przemysłowego lub topografii układu scalonego w celu uzyskania odpowiednio patentu na wynalazek, prawa ochronnego na wzór użytkowy, prawa z rejestracji wzoru przemysłowego lub prawa z rejestracji topografii układu scalonego, autorstwo (autor / współautor – wkład procentowy*)); Dziennik Ustaw –8– Poz. 148
5) referaty własne wygłoszone samodzielnie na konferencjach naukowych, w których uczestniczyli prelegenci co najmniej z pięciu ośrodków akademickich .............................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. Wykaz zawiera: datę i miejsce konferencji, nazwę konferencji, zasięg konferencji (zagraniczna / międzynarodowa / ogólnopolska*)), liczbę ośrodków akademickich reprezentowanych na konferencji, nazwę organizatora konferencji, tytuł referatu;
6) nagrody uzyskane w konkursach o zasięgu międzynarodowym, w których uczestniczyli studenci uczelni co najmniej z pięciu państw, z wyłączeniem konkursów organizowanych w ramach konferencji oraz konkursów o przyznanie innych stypendiów .............................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. Wykaz zawiera: datę i miejsce uzyskania nagrody, nazwę konkursu, uzyskane miejsce, uzyskaną nagrodę, rodzaj nagrody (indywidualna / zespołowa*)), liczbę uczestników konkursu, liczbę państw reprezentowanych w konkursie, nazwę organizatora konkursu. OSIĄGNIĘCIA SPORTOWE Rodzaj Kategoria Skład drużyny Dyscyplina Data i miejsce Uzyskane Nazwa rywalizacji wiekowa (w przypadku sportowa zawodów miejsce zawodów (indywidualna / nagrody (sport) (miesiąc / rok) drużynowa) drużynowej) *) Niepotrzebne skreślić.