Wyrok SN z 22 stycznia 2014, sygn. III CSK 96/13
Data orzeczenia
22 stycznia 2014
Sąd
Sąd Najwyższy
Wydział
Izba Cywilna, Wydział III
Przewodniczący
SSN Hubert Wrzeszcz
Tagi
Podstawa prawna
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 22 stycznia 2014 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Hubert Wrzeszcz (przewodniczący)
SSN Mirosław Bączyk (sprawozdawca)
SSN Anna Owczarek
Protokolant Bożena Kowalska
w sprawie z powództwa Powiatowego Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w G.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W. - Oddziałowi Wojewódzkiemu w
K.
o zapłatę,
po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej
w dniu 22 stycznia 2014 r.,
skargi kasacyjnej strony pozwanej
od wyroku Sądu Apelacyjnego
z dnia 26 października 2012 r.,
uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi
Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania oraz rozstrzygnięcia
o kosztach postępowania kasacyjnego.
2
Uzasadnienie
Powiatowy Zakład Opiekuńczo-Leczniczy w G. wnosił o zasądzenie od
pozwanego NFZ - Oddziału Wojewódzkiego w K. kwoty 292.843,77 zł z odsetkami
tytułem zwrotu należności stanowiącej nienależne świadczenie dokonane na rzecz
NFZ (art. 410 § 2 k.c.). Sąd Okręgowy uwzględnił żądanie powoda w całości, a
Sąd Apelacyjny, orzekając po raz pierwszy, w wyniku uwzględnienia apelacji
strony pozwanej w części, zmienił zaskarżony wyrok w zakresie odsetek (data 8
stycznia została zastąpiona datą 28 kwietnia 2010 r.) i w pozostałym zakresie
oddalił apelację. Po uchyleniu wyrokiem Sądu Najwyższego z dnia 30 marca 2012
r. wyroku Sądu Apelacyjnego Sąd ten wyrokiem z dnia 26 października 2012 r. -
orzekając ponownie - „oddalił apelację w pozostałej części”.
Rozstrzygnięcia Sądu Okręgowego i Sądu Apelacyjnego z dnia
26 października 2012 r. zapadły na podstawie następującego stanu faktycznego.
Strony w dniu 26 stycznia 2007 r. zawarły umowę o udzielenie świadczeń
opieki zdrowotnej oznaczonych jako opieka długoterminowa - świadczenia
pielęgnacyjne i opiekuńcze. Umowa ta była zmieniane odpowiednimi aneksami.
W umowie odsyłano także do zarządzeń Prezesa NFZ, które bliżej precyzowało jej
treść. We wrześniu 2008 r. strona pozwana przeprowadziła kontrolę dokumentacji
indywidualnej wszystkich pacjentów przebywających w placówce powoda
(Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym) i kontrola ta wykazała m.in. to, że 22 pacjentek
Zakładu przekraczała 40 punktów według skali Barthel (według tej skali
klasyfikowano pacjentów, którzy mogą być przyjęci do zakładu pielęgnacyjno-
opiekuńczego lub opiekuńczo-leczniczego o profilu ogólnym). W wystąpieniu
pokontrolnym (z dnia 13 stycznia 2009 r.) NFZ wezwał powoda do zwrotu kwoty
276.660 zł, wcześniej uiszczonej przez NFZ jako zapłatę za udzielone
bezpodstawnie świadczenie (niezgodne z postanowieniami umowy z dnia
26 stycznia 2007 r.). Pozwany nie uwzględnił zastrzeżeń powoda dotyczących
świadczeń udzielonych osobom przebywającym w Zakładzie na podstawie
decyzji administracyjnych o skierowaniu ich na pobyt stały lub na czas
nieokreślony. W lipcu 2008 r. w strukturze szpitala wyodrębniono nowy zakład
opieki długoterminowej o profilu psychiatrycznym, do którego przeniesiono część
3
pacjentek Zakładu, w tym te, których poziom samoobsługi przekroczył 40 pkt
w skali Barthel. Następnie podpisano dwa kolejne aneksy do umowy, a w dniu
29 czerwca 2009 r. strony zawarły ugodę pozasądową, w której strona powodowa
zobowiązała się do zwrotu kwoty 292.843,77 zł (przekazanej tej stronie wcześniej
przez NFZ jako świadczeniodawcy), przy czym zastrzeżono możliwość
„wystąpienia świadczeniodawcy (powoda) na drogę sądową w celu poddania pod
rozstrzygnięcie sądu (…) kwestii zakwestionowanych przez Oddział Funduszu (…)
świadczeń opieki zdrowotnej na łączną kwotę 276.660 zł” (§ 3 ugody).
Obecny proces jest konsekwencją skorzystania przez powodowy Zakład
z uprawnienia przewidzianego w § 2 ugody (Zakład dochodził kwoty 276.660 zł jako
kwoty głównej, powiększonej o odsetki w wysokości 16.174,77 zł).
Sąd Apelacyjny uznał apelację Funduszu za nieuzasadnioną
z zaznaczeniem, że stanowisko to przyjął „przy innym rozstrzygnięciu niż przyjęte
przed orzeczeniem Sądu Najwyższego”. Ogólnie uznał za nietrafne zarzuty
naruszenia prawa procesowego, uzupełniając jedynie niektóre okoliczności
wynikające z przedłużonych i niekwestionowanych dokumentów (obrazujących
wyniki kontroli wykonania umowy i zastrzeżeń do tych wyników). Stwierdził także,
że dochodzone obecnie od NFZ należności zostały przeznaczone na potrzeby
(świadczenia opiekuńczo-medyczne) 22 osób pozostających pod pieczą
powodowego Zakładu.
Analizując podstawy prawne żądania powodowego Zakładu, Sąd Apelacyjny
doszedł do wniosku, że „akty prawne Prezesa NFZ” nie zapewniły odpowiedniej
sytuacji prawnej osób, którym powód świadczył usługi. NFZ jest jednostką
państwową, wykonującą władztwo państwowe w zakresie finansowania ochrony
zdrowia, toteż zawierając umowy i finansując świadczenia, zobowiązany on jest
do uwzględniania stosunków trwałych wynikających z innych regulacji.
Powód wykonał odpowiednie świadczenia wobec wspomnianych 22 osób -
pensjonariuszy placówki, nie kwestionowano potrzeby pobytu tych osób w tej
placówce, od osób takich nie pobiera się opłat (nawet gdy nie są ubezpieczone),
a dom pomocy społecznej to tym bardziej także oddział opieki psychiatrycznej.
Zakład nie mógł pozbyć się osób skierowanych do niego na podstawie decyzji
administracyjnych. Brak świadczenia ze strony powodowej placówki „mógł wywołać
4
roszczenia odszkodowawcze po stronie uprawnionych posiadających wykonalne
decyzje administracyjne”. Przekształcenia i zmiany zasad świadczeń nie zwalniały
z wykonania tych decyzji. Ostatecznie Sąd Apelacyjny stwierdził, że skoro powód
wystąpił wobec Funduszu na podstawie art. 410 § 2 k.c., to „nie zwrot środków, ale
odmowa pokrycia świadczeń spełnionych w interesie i za organy państwowe
powoduje ich bezpodstawne wzbogacenie i uzasadnia żądanie zapłaty”.
W skardze kasacyjnej pozwanego Funduszu podnoszono zarzuty
naruszenia art. 39820
k.p.c.; art. 65 § 2 k.c.; art. 34a ust. 1 i 2 ustawy z dnia
30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (j.t. Dz.U. z 2007 r., nr 14 poz.
89) i §§ 6, 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 grudnia
1998 r. w sprawie sposobu i trybu kierowania osób (…) (Dz.U. nr 166, poz. 1265);
art. 132 ust. 1 i 2, art. 19 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.
nr 210, poz. 2135 ze zm.), § 2 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia
z dnia 6 października 2005 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielenie
świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 187, poz. 1643) i § 2 ust. 1 rozporządzenia
Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków udzielenia
świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 81, poz. 484); art. 68 ust. 2 Konstytucji; art.
96 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.; art. 40 § 1 k.c.; art. 410 k.c. w zw. z art.
405 k.c.; art. 354 § 2 k.c.
Skarżący wnosił o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i orzeczenia
co do istoty sprawy w postaci oddalenia powództwa, ewentualnie - o uchylenie tego
wyroku i przekazanie sprawy Sądowi drugiej instancji do ponownego rozpoznania.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
1. W rozpoznawanej sprawie powstało zagadnienie, czy istniały
podstawy prawne do obciążenia pozwanego NFZ obowiązkiem zapłaty za
świadczenia wykonane przez powodowy Zakład Opiekuńczo-Leczniczy wobec
22 jego pacjentów wskazanych w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku w okresie
od stycznia do końca lipca 2008 r. Powodowy Zakład zwrócił Funduszowi otrzymane
środki finansowe na pokrycie świadczeń wobec tych osób, ponieważ - w ocenie
Funduszu - świadczenia te nie były objęte treścią umowy z dnia 26 stycznia 2008 r.,
a następnie, powołując się na § 3 ugody stron z dnia 29 czerwca 2008 r., dochodzi
5
obecnie zwróconej kwoty na podstawie art. 410 § 2 k.c. Taka konstrukcja prawna
żądania zakłada, oczywiście, że pozwany Fundusz uzyskał nienależne
świadczenie kosztem pozwanego Zakładu, a jednocześnie nie istniał odpowiedni
tytuł prawny do uzyskania zapłaty od Funduszu za usługi świadczone pacjentom
Zakładu (art. 405 k.c.).
2. Uchylając wyrok Sądu Apelacyjnego z dnia 16 lutego 2011 r., Sąd
Najwyższy wskazał nie tylko na zasadnicze wady tego wywodu w kilku
płaszczyznach, ale wyjaśnił także prawną istotę sporu. Zwrócił też uwagę na status
prawny stron i treść łączącego strony stosunku zobowiązaniowego,
ukształtowanego nie tylko kreującą go umową z dnia 26 stycznia 2007 r., ale także
- przepisami prawa i odpowiednimi wzorcami umownymi w rozumieniu art. 384
k.c. Przypomniano tu jednocześnie podstawowe reguły finansowania świadczeń
udzielanych przez Fundusz osobom ubezpieczonym (pacjentom), w tym m.in.
konieczność istnienia odpowiedniego stosunku obligacyjnego uzasadniającego
żądanie zapłaty od Funduszu (system kontraktów, rozliczanych następczo
po weryfikacji udzielanych świadczeń), limitowany charakter zaspokajania
zmiennych, ale rzeczywiście istniejących potrzeb świadczeniobiorców,
uniwersalność prawna systemu (tj. brak elementów jego modyfikacji z racji specyfiki
stacjonarnych publicznych zakładów opieki długoterminowej, kwalifikowany tryb
kierowania do tych zakładów na podstawie decyzji administracyjnych
o skierowaniu na pobyt stały), istnienie także pozafunduszowych źródeł
finasowania świadczeń udzielanych świadczeniobiorcom, ubezpieczonych
i nieubezpieczonych.
Sąd Najwyższy wskazał także na to, że z ustaleń faktycznych Sądów meriti
nie wynika, iż istniało zagrożenie życia lub zdrowia pacjentów przyjętych do
pozwanego Zakładu, a świadczenie pielęgnacyjne nie są z reguły objęte tzw.
bezwzględnym obowiązkiem świadczenia wynikających ex lege (art. 30 ustawy
z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i dentysty, art. 7 ustawy w z dnia
30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej).
Powód nie powoływał się w swoim żądaniu na fakt właściwego wykonania
przez niego zobowiązania wynikającego z umowy z 2007 r. i nie kwalifikował tego
żądania jako roszczenia o zapłatę w związku z prawidłowym wykonaniem tej
6
umowy (obejmującym również przyjęcie wspomnianych 22 pacjentów
i świadczenie im usług pielęgnacyjnych i opiekuńczych). Zgłosił natomiast
roszczenie na podstawie art. 410 § 2 k.c., co oznacza konieczność wykazania
wszystkich przesłanek bezpodstawnego wzbogacenia, w tym m.in. uzyskanie
korzyści majątkowej przez NFZ kosztem majątku powoda (art. 405 k.c.).
Sąd Apelacyjny trafnie stwierdził w końcowym fragmencie uzasadnienia,
że roszczenie to nie obejmuje oczywiście samego „zwrotu środków” (na podstawie
ugody stron), ale odnosi się do „odmowy pokrycia świadczeń już spełnionych”.
W związku z tym należy wyraźnie zaznaczyć, że przypomnienie przez Sąd
Najwyższy zasadniczych elementów obowiązującego (w chwili zawierania
i wykonywania umowy z 2007 r.) reżimu prawnego świadczeń usług medycznych
mogło w zasadniczy sposób przesądzać zasadność zgłoszonego roszczenia.
Innymi słowy, w uzasadnieniu wyroku Sądu Najwyższego z dnia 30 marca 2012 r.
wskazano także pośrednio prawne możliwości uzyskania należności za dokonane
przez powoda (podmiot o podobnym do niego statusie prawnym) usługi
pielęgniarskie i opiekuńcze, także w sytuacji przyjmowania pacjentów w wyniku
decyzji administracyjnych o skierowaniu na pobyt stały. Jeżeli mimo takich
wyraźnych wskazówek natury prawnej Sąd Apelacyjny, rozpoznając sprawę
ponownie, starał się jednak ustalić istnienie skutecznego wobec NFZ roszczenia
powoda na podstawie przepisów o bezpodstawnym wzbogaceniu, to należy
stwierdzić - mimo wyraźnego zastrzeżenia Sądu drugiej instancji na wstępie wyroku
oceniającego apelację pozwanego - że Sąd ten naruszył jednak przepis art. 39820
k.p.c., nakazujący związanie wykładnią prawa sądu meriti, dokonanej wcześniej
przez Sąd Najwyższy. Oznacza to, że istniała wystarczająca podstawa uchylenia
zaskarżonego wyroku i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania (art. 39815
k.p.c.). Uwzględnienie stanowiska Sądu Najwyższego eliminowałoby na pewno
potrzebę niejasnej jurydycznie i zdumiewającej argumentacji prawnej Sądu
Apelacyjnego, zmierzającej do wykazania istnienia przesłanek bezpodstawnego
wzbogacenia po stronie NFZ.