Uzasadnienie z 25 kwietnia 2016, sygn. III Ca 509/16

UZASADNIENIE

Zaskarżonym wyrokiem z dnia 1 września 2015r. Sąd Rejonowy dla Łodzi _ Ś. w Ł. :

1. zasądził od (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. na rzecz J. W. kwotę 302,08 dolarów amerykańskich z ustawowymi odsetkami od dnia 20 lutego 2013 r. do dnia zapłaty;

2. oddalił powództwo w pozostałej części;

3. zasądził od J. W. na rzecz (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. kwotę 112,71 złotych tytułem zwrotu kosztów procesu.

Sąd Rejonowy oparł swoje rozstrzygnięcie na ustaleniach, że powód uczestniczył w imprezie turystycznej obejmującej rejs statkiem N. P. w okresie od 23 grudnia 2012 r. do 6 stycznia 2013 r. po Karaibach. Powód objęty był ochroną ubezpieczeniową z tytułu ubezpieczenia (...) udzielaną przez pozwanego.

Ubezpieczenie obejmowało m.in. koszty leczenia i assistance ubezpieczonego, który przebywając za granicą kraju miejsca stałego zamieszkania musiał bezzwłocznie poddać się leczeniu w związku z nagłym zachorowaniem lub nieszczęśliwym wypadkiem. Według § 9 ust. 2 OWU za koszty leczenia uważa się (…) wydatki poniesione na:

a)  badania i zabiegi lekarskie przepisane przez lekarza w związku z nagłym zachorowaniem lub nieszczęśliwym wypadkiem,

b)  wizyty u lekarza, w tym dojazd lekarza do miejsca, w którym znajduje się ubezpieczony,

c)  zakup niezbędnych lekarstw i środków opatrunkowych przepisanych przez lekarza,

d)  pobyt w ambulatorium lub szpitalu (…),

e)  poród (…),

f)  naprawę i zakup okularów oraz naprawę protez bezpośrednio po wypadku (…),

g)  leczenie stomatologiczne nagłych stanów zapalnych zębów (do wysokości 600 zł na wszystkie zdarzenia zaistniałe w okresie umowy ubezpieczenia. Ochroną ubezpieczeniową objęte jest tylko doraźne zaopatrzenie zęba z wyłączeniem późniejszego wypełnienia stałego, wypełnienia kanałów, odbudowy korony. Odpowiedzialnością nie jest objęte leczenie deformacji zębów, nieprawidłowości ich wzrostu, leczenie stomatologiczne zachowawcze,

h)  komorę dekompresyjną (…),

i)  transport ubezpieczonego do ambulatorium lub szpitala (…),

j)  transport ubezpieczonego między placówkami medycznymi (…),

k)  transport do miejsca zakwaterowania po udzieleniu pomocy medycznej,

l)  pokrycie kosztów ratownictwa (…).

Zgodnie z § 10 ust. 2 OWU ochroną ubezpieczeniową nie są objęte koszty leczenia oraz koszty powstałe z koniecznością powrotu ubezpieczonego do kraju stałego miejsca zamieszkania (…) jeżeli powstały w przypadku: (…)

g) następstw chorób przewlekłych lub chorób nowotworowych, chyba że została opłacona dodatkowa składka (…),

(…)

j) leczenia przekraczającego zakres niezbędny dla przywrócenia stanu zdrowia ubezpieczonego do stanu umożliwiającego mu powrót do Rzeczypospolitej Polskiej lub kraju stałego miejsca zamieszkania.

Dodatkowa składka obejmująca ubezpieczenie następstw chorób przewlekłych nie została opłacona.

Powód jest przewlekle chory na cukrzycę.

W dniu 24 grudnia 2012 r. powód skorzystał z pomocy lekarskiej z uwagi na zaostrzenie się objawów cukrzycy. Zastosowane leczenie obejmowało zmianę rodzaju podawanej insuliny i sposób jej podawania, zmianę dawkowania dotychczas zażywanych przez powoda leków i przepisanie innych leków.

Koszt wizyty wyniósł 150,01 USD.

Przez kolejne dni powód miał problemy z poruszaniem się. Z tego powodu powód w dniu 26 grudnia 2012 r. wypożyczył elektryczny wózek inwalidzki na dziesięć dni. Powód waży 135 kilogramów przy wzroście 170 cm. Koszt wypożyczenia wózka wyniósł 325 USD.

Po kolejnych kilku dniach powód zaczął gorączkować. Powoda zaczął też boleć ząb, powód miał opuchnięte dziąsła i twarz. W dniu 31 grudnia 2012 r. powód skorzystał z pomocy lekarskiej. W pierwszej kolejności został jednak przyjęty przez pielęgniarkę, która na podstawie podawanych przez powoda objawów wpisała w dokumentacji „ból zęba”. Lekarz stwierdził, że przyczyną nie jest schorzenie zęba, lecz stan zapalny dziąsła lub okostnej. Zastosowane leczenie ograniczyło się do podania antybiotyku (penicyliny) i środka przeciwbólowego (ibuprofenu). Nie było stosowane leczenie inwazyjne, w szczególności powodowi nie zakładano w zębie jakichkolwiek tymczasowych lub stałych wypełnień ani nie przeprowadzano odbudowy korony.

Koszt wizyty związanej z bólem zęba wyniósł 173,07 USD.

W dniu 3 stycznia 2013 r. powód skorzystał ze świadczeń medycznych w związku z ostrym zapaleniem oskrzeli. Koszty tej wizyty zostały pokryte przez pozwanego.

Bezsporne

Podczas wizyty w dniu 3 stycznia 2013 r. lekarz zalecił wizytę kontrolną, która miała na celu ustalenie, czy konieczna będzie hospitalizacja powoda. Wizyta kontrolna odbyła się w dniu 5 stycznia 2013 r. W tym dniu okazało się, że hospitalizacja nie będzie niezbędna, jednak powodowi przepisano dodatkowe leki.

Koszt wizyty z dnia 5 stycznia 2013 r. wyniósł 129,01 USD (w tym koszt przepisanych leków).

Powód nie otrzymał dokumentacji medycznej obejmującej diagnozę lekarską, pomimo tego, że zwracał się o wydanie pełnej dokumentacji.

Pozwany odmówił zwrócenia powodowi kosztów wizyt lekarskich z dnia 24 grudnia 2012 r., 31 grudnia 2012 r. i 5 stycznia 2013 r., a także kosztów wynajęcia elektrycznego wózka inwalidzkiego.

Bezsporne

Sąd I instancji oddalił wniosek o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego lekarza na okoliczność tego, czy zachorowanie z dnia 24 grudnia 2012 r. było następstwem choroby przewlekłej. W ocenie Sądu fakt taki został już udowodniony zeznaniami świadka oraz rachunkiem za wizytę lekarską. Z dowodów tych wynika bowiem, że zachorowanie było następstwem cukrzycy, na którą powód przewlekle choruje, zaś leczenie polegało m.in. na zmianie rodzaju podawanej powodowi insuliny oraz sposobu jej podawania. W tym stanie rzeczy nie było potrzeby korzystania z wiadomości specjalnych by ustalić, że leczona była właśnie cukrzyca.

Sąd oddalił wniosek o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego stomatologa, jako nieprzydatny do rozstrzygnięcia sprawy. Z przeprowadzonych dowodów – zeznań świadka oraz rachunku za leczenie – wynikało bowiem, że powód nie był leczony przez stomatologa, lecz lekarza „ogólnego” i że było przeprowadzone wyłącznie leczenie doraźne, polegające na podaniu penicyliny i leku przeciwbólowego, natomiast nie były wykonywane czynności wyłączone z odpowiedzialności pozwanego na podstawie § 9 ust. 2 lit. g. OWU. W tym stanie rzeczy wiadomości specjalne z zakresu stomatologii były zbędne.

Sąd Rejonowy oddalił również wniosek o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego sądowego z zakresu chorób wewnętrznych na okoliczność tego, czy wypożyczenie wózka inwalidzkiego i wizyta kontrolna w dniu 5 stycznia 2013 r. mieściła się w zakresie niezbędnym leczenia dla przywrócenia stanu zdrowia powoda do stanu umożliwiającego powrót do Polski. Przy tak sformułowanych tezach dowodowych, przeprowadzenie wnioskowanych dowodów nie miałoby znaczenia dla rozstrzygnięcia. Wniosek taki wynika z analizy § 10 ust. 2 OWU. W jego początkowej części zamieszczono odwołanie do kosztów powstałych z koniecznością powrotu ubezpieczonego do kraju stałego zamieszkania, by następnie pod lit. j) zastrzec, że ochroną nie są objęte koszty powstałe w przypadku leczenia przekraczającego zakres niezbędny dla przywrócenia stanu zdrowia ubezpieczonego do stanu umożliwiającego powrót do Polski. Racjonalna wykładnia wskazanego postanowienia umownego musi się opierać na założeniu, że kwestia leczenia przekraczającego zakres niezbędny do przywrócenia stanu zdrowia umożliwiającego powrót ubezpieczonego do Polski (§ 10 ust. 2 lit. j) OWU) rozważana jest tylko wówczas, gdy powrót taki okazuje się konieczny (stąd zapis zawarty we wstępnej części § 10 ust. 2 OWU). Założenie przeciwne uczyniłoby z ochrony ubezpieczeniowej fikcję. W sytuacji, gdy powrót ubezpieczonego do Polski nie jest konieczny, każda pomoc medyczna wykracza bowiem poza zakres niezbędny do przywrócenia stanu zdrowia ubezpieczonego do stanu umożliwiającego powrót do Polski. Innymi słowy, akceptując wykładnię proponowaną przez pozwanego, należałoby konsekwentnie przyjąć, że w sytuacji gdy stan zdrowia ubezpieczonego pozwala na powrót do Polski, nie są mu należne w żadnej sytuacji żadne świadczenia medyczne, gdyż wykraczałyby one poza zakres określony w § 10 ust. 1 lit. j) OWU. Taki wniosek byłby zaś oczywiście błędny, jako naruszający istotę umówionej ochrony ubezpieczeniowej. Wobec powyższego, skoro w niniejszej sprawie poza sporem pozostawało, że nie wystąpiła konieczność powrotu powoda do Polski, bezprzedmiotowe byłoby roztrząsanie, czy wizyta z dnia 5 stycznia 2013 r. mieściła się w zakresie niezbędnym dla przywrócenia takiej możliwości. Dlatego też wniosek dowodowy został oddalony. Na marginesie jedynie należy zauważyć, że wniosek dowodowy nie dotyczył tego, czy potrzeba wynajęcia wózka inwalidzkiego wiązała się z chorobą przewlekłą powoda (tak sformułowany wniosek mógłby się okazać przydatny dla rozstrzygnięcia, jednak nie został zgłoszony w zakreślonym dwutygodniowym terminie.

W rozważaniach prawnych Sąd I instancji podnosił, że powództwo jest częściowo zasadne.

Jak stanowi art. 805 § 1 i § 2 k.c., przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie:

1) przy ubezpieczeniu majątkowym - określonego odszkodowania za szkodę powstałą wskutek przewidzianego w umowie wypadku;

2) przy ubezpieczeniu osobowym - umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej.

W niniejszej sprawie poza sporem pozostawało, że powód objęty był ochroną ubezpieczeniową o zakresie określonym w § 9 i 10 OWU. Sporne było natomiast, czy poniesione przez powoda koszty mieściły się w granicach określonych w ogólnych warunkach ubezpieczenia.

W odniesieniu do kosztów wizyty lekarskiej z dnia 24 grudnia 2012 r. zostało w sposób niewątpliwy ustalone, że jej celem było leczenie następstw cukrzycy, a zatem choroby na którą powód choruje przewlekle. Wobec tego, odpowiedzialność pozwanego została wyłączona na podstawie § 10 ust. 2 lit g) OWU. We wskazanej części powództwo zostało zatem oddalone.

W odniesieniu do kosztów wizyty z dnia 31 grudnia 2012 r. ustalono, że powodowi nie udzielano świadczeń objętych wyłączeniami określonymi w § 9 ust. 2 lit g) OWU, w szczególności w ogóle nie były leczone zęby powoda, a jedynie stan zapalny w obrębie jamy ustnej. Zastosowane leczenie ograniczyło się do podania penicyliny i środka przeciwbólowego, a zatem stanowiło jedynie doraźne zaopatrzenie. Wobec tego, powództwo w omawianym zakresie (173,07 USD) zostało uwzględnione.

Dodać należy, że dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy nie może mieć decydującego znaczenia brak dokumentu zawierającego diagnozę, skoro powód dochował należytej staranności, aby dokument ten uzyskać, zaś wyniki postępowania dowodowego pozwalają ustalić nie tylko naturę zachorowania, lecz również koszt zastosowanego leczenia.

W odniesieniu do kosztów wizyty kontrolnej z dnia 5 stycznia 2013 r. – jak już wskazano – wobec braku konieczności wcześniejszego powrotu powoda do Polski, nie może mieć zastosowania wyłączenie określone w § 10 ust. 2 lit. g OWU. Podkreślić należy, że wizyta kontrolna została zaordynowana przez lekarza podczas wizyty w dniu 3 stycznia 2013 r., a zatem wprost odpowiada określeniu zawartemu w § 9 ust. 2 lit. a) OWU (badania i zabiegi lekarskie przepisane przez lekarza w związku z nagłym zachorowaniem). Zauważyć należy również, że podczas wizyty kontrolnej powodowi przepisano dodatkowe leki, a zatem bez wątpienia była ona celowa. Powództwo zostało zatem uwzględnione w omawianej części (129,01 USD).

W odniesieniu do kosztów wynajęcia wózka inwalidzkiego, należy wskazać że pokrycie przez pozwanego tego rodzaju kosztów nie mieści się w zakresie ochrony wyznaczonym przez treść § 9 OWU. Koszty leczenia w rozumieniu umowy zostały bowiem zdefiniowane przez enumeratywne wymienienie w § 9 ust. 2 lit. a) – l). W żadnej z pozycji tego wyliczenia nie mieści się najem przedmiotów ortopedycznych. W szczególności, najem wózka nie mieści się pod lit. c) – zakup lekarstw i środków opatrunkowych, ani lit. f) - naprawa i zakup okularów oraz naprawa protez. Nie sposób również zakwalifikować wynajęcia wózka pod pojęcie transportu ubezpieczonego, skoro OWU precyzyjnie określa trasę takiego transportu (do ambulatorium lub szpitala, między placówkami medycznymi, do miejsca zakwaterowania po udzieleniu pomocy medycznej). Wobec powyższego, w omawianym zakresie powództwo podlega oddaleniu, jako nie znajdujące podstawy w łączącej strony umowie.

Na marginesie jedynie należy zatem dodać, że konieczność wynajęcia wózka inwalidzkiego nie wiązała się z żadnym konkretnym zachorowaniem powoda (wózek został wynajęty na 5 dni przed pojawieniem się objawów związanych z zakażeniem w obrębie jamy ustnej), zaś według świadka konieczność ta miała się wiązać z „ogólnym stanem zdrowia” powoda. Jedyną wynikającą z akt sprawy informacją co do ogólnego stanu zdrowia powoda było to, że powód cierpi na otyłość. Wobec tego – przy braku jakiejkolwiek informacji dotyczącej nagłego zachorowania natury ortopedycznej, bądź innego nagle utrudniającego poruszanie się – zasadne jest przyjęcie domniemania faktycznego, że wynajęcie wózka było związane z chorobą przewlekłą w postaci otyłości.

Wobec powyższego, Sąd uwzględnił powództwo w zakresie kosztów wizyt lekarskich w dniach 24 grudnia 2012 r. i 5 stycznia 2013 r. W pozostałej części powództwo zostało oddalone jako bezzasadne.

O kosztach postępowania orzeczono na podstawie art. 100 k.p.c., zgodnie z zasadą stosunkowego rozdzielenia. Koszty poniesione przez powoda wyniosły 717 zł (100 zł tytułem opłaty od pozwu, 600 zł tytułem wynagrodzenia pełnomocnika, 17 zł tytułem opłaty skarbowej). Na koszty poniesione przez pozwanego złożyło się wyłącznie wynagrodzenie pełnomocnika w kwocie 600 zł. Suma poniesionych przez strony kosztów procesu wyniosła zatem 1317 zł. Pozwany przegrał postępowanie w ok. 37 %, a zatem powinien ponieść taką właśnie część kosztów procesu (487,29 zł). Pozwany poniósł koszty w wysokości 600 zł, a zatem powód powinien mu zwrócić różnicę pomiędzy tymi kwotami (600 – 487,29 = 112,71).

Apelację od powyższego wyroku złożył pozwany, który zaskarżył go w części tj. w zakresie pkt 1 oraz 3. Zaskarżonemu wyrokowi zarzucił:

- naruszenie art. 805 §1 k.c. w zw. z §10 ust2 lit. j) OWU w zw. z art. 278 §1 k.p.c. w zw. z art. 233§1 k.p.c. Sąd niewłaściwie interpretuje powołany zapis OWU abstrahując, ze występują dwie różne kategorie kosztów objętych ochroną ubezpieczeniową, przy czym przywołany zapis odnosi się tylko do kosztów leczenia. Tylko opinia biegłego może z punktu widzenia obiektywnej medycyny rozstrzygnąć czy wizyta kontrolna w dniu 5.01.2013r. była potrzebna;

- naruszenie art. 805 §1 k.c. w zw. z §9 ust2 lit. g) OWU w zw. z art. 278 §1 k.p.c. w zw. z art. 233§1 k.p.c. Mimo kategorycznego zapisu w języku angielskim „ból zęba” oraz mimo braku bardzie szczegółowej dokumentacji medycznej dotyczącej diagnozy Sąd ustala diagnozę odmienną na podstawie tylko zeznań świadka. Ustaliwszy arbitralnie, że nastąpiło zapalenie okostnej lub dziąsła Sąd bez konieczności opinii biegłego dochodzi do dowolnego wniosku, że nie były wykonywane czynności wskazane w przywołanym wyżej zapisie OWU mimo tego, że zapis OWU wspomina o leczeniu stomatologicznym zachowawczym. Tylko opinia biegłego może ustalić, czy zapalenie okostnej lub dziąsła stanowi leczenie stomatologiczne zachowawcze.

Wskazując na powyższe pozwany wnosił o:

Zmianę zaskarżonego wyroku przez oddalenie powództwa w całości i zasadzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów zastępstwa procesowego wg. norm przepisanych.

W przypadku nie uwzględnienia powyższego wniosku wnosił o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości oraz przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia Sądowi Rejonowemu.

Odpowiedź na apelacje złożył powód, który wnosił o oddalenie apelacji pozwanego i zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów postępowania apelacyjnego, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Sąd Okręgowy zważył co następuje:

Apelacja jest niezasadna i podlega oddaleniu. Mając na uwadze, że niniejsza sprawa podlega rozpoznaniu według przepisów o postępowaniu uproszczonym i Sąd drugiej instancji nie przeprowadzał postępowania dowodowego, to stosownie do art. 505 ¹³ § 2 k.p.c. uzasadnienie wyroku zostaje ograniczone jedynie do wyjaśnienia jego podstawy prawnej z przytoczeniem przepisów prawa.

Uznając ustalenia faktyczne poczynione w postępowaniu pierwszoinstancyjnym za prawidłowe, Sąd Okręgowy podziela je i przyjmuje za własne. W pierwszej kolejności Sąd Okręgowy omówi zarzuty prawa procesowego a następnie prawa materialnego.

Przechodząc do omawiania zarzutu apelacyjnego polegającego na naruszeniu przepisów prawa procesowego tj. art. 233 k.p.c. poprzez dokonanie dowolnej w miejsce swobodnej oceny zebranego w sprawie materiału dowodowego polegającego na jednostronnej ocenie materiału dowodowego, to należy podnieść wbrew zarzutom skarżącego, że Sąd Rejonowy nie naruszył art. 233 § 1 k.p.c. poprzez dokonanie wadliwej oceny zebranego w sprawie materiału dowodowego. Przy ocenie materiału dowodowego sądowi przysługuje bowiem swoboda zastrzeżona treścią powołanego wyżej przepisu. W razie tylko pogwałcenia reguł logicznego rozumowania bądź sprzeniewierzenia się zasadom doświadczenia życiowego, może mieć miejsce skuteczne kwestionowanie tej swobody oceny dowodów. Jeżeli z określonego materiału dowodowego Sąd wyprowadza wnioski logicznie poprawne i zgodne z doświadczeniem życiowym, to ocena Sądu nie narusza reguł swobodnej oceny dowodów (art. 233 § 1 k.p.c.) i musi się ostać choćby w równym stopniu, na podstawie tego materiału dowodowego, dawały się wysnuć wnioski odmienne. Tylko w przypadku, gdy brak jest logiki w wiązaniu wniosków z zebranymi dowodami lub gdy wnioskowanie sądu wykracza poza schematy logiki formalnej albo wbrew zasadom doświadczenia życiowego nie uwzględnia jednoznacznych praktycznych związków przyczynowo-skutkowych, przeprowadzona przez sąd ocena dowodów może być skutecznie podważona.

Tego rodzaju uchybień, co wynika z przedstawionych wyżej rozważań, nie sposób się dopatrzyć w stanowisku Sądu Rejonowego, zaś argumenty apelującego nie wykazały, że ocena zebranego w sprawie materiału dowodowego została dokonana z naruszeniem art. 233 § 1 k.p.c.

W toku postępowania Sąd I instancji ustalił, w oparciu o zeznania świadka M. W., że powód w pierwszej kolejności został przyjęty przez pielęgniarkę, która na podstawie objawów podawanych przez powoda wpisała w dokumentacji „ból zęba”. Lekarz zaś stwierdził , że przyczyną bólu nie jest ból zęba tylko stan zapalny dziąsła lub okostnej. Leczenie ograniczyło się do podania antybiotyku i środka przeciwbólowego. Wbrew twierdzeniom pozwanego Sąd nie ustalał diagnozy na podstawie zeznań świadka tylko ustalił na podstawie tychże zeznań jaką diagnozę postawił lekarz pokładowy podczas wizyty powoda w dniu 31.12.2012r. Sąd Rejonowy z tego materiału dowodowego wyprowadził wniosek logiczny i zgodny z doświadczeniem życiowym i nie naruszył swobodnej oceny dowodów.

Należy podkreślić, że Sąd ma obowiązek dopuszczenia dowodu z opinii biegłych, gdy zachodzi taka potrzeba, jednakże w niniejszej sprawie prawidłowo Sąd I instancji uznał, że dopuszczenie dowodu z opinii biegłego stomatologa było nieprzydatne do rozstrzygnięcia sprawy. Z przeprowadzonych dowodów – zeznań świadka oraz rachunku za leczenie – wynikało bowiem, że powód nie był leczony przez stomatologa, lecz lekarza „ogólnego” i że było przeprowadzone wyłącznie leczenie doraźne, polegające na podaniu penicyliny i leku przeciwbólowego. Powód skorzystał z wizyty lekarskiej, bowiem w dziewiątym dniu rejsu doznał bólu zęba, był opuchnięty. Trudno w świetle takich faktów nie uznać, że powód nie zachorował nagle w rozumieniu § 9 ust1. OWU i kosztem leczenia była wizyta u lekarza w rozumieniu § 9 ust 2. lit. b., niezależnie od tego czy powoda bolał ząb czy też dziąsła lub okostna. Jak wynika z dokumentacji medycznej powodowi zaordynowano leczenie polegające na podaniu antybiotyku i leku przeciwbólowego. Nie wykonywano u powoda innego leczenia stomatologicznego objętego wyłączeniem o którym mowa w § 9 ust.2 lit. g., a szczególności jak sugeruje pozwany nie przeprowadzono leczenia stomatologicznego zachowawczego, które polega na profilaktyce i leczeniu próchnicy, bowiem nie było ono zaordynowane przez lekarza stomatologa. Jak wynika z przeprowadzonych dowodów przyczyną wizyty u lekarza był ból zęba i opuchlizna twarzy, a więc nagłe zachorowanie. Tak więc niezasadny jest zarzut naruszenia przez Sąd Rejonowy art. 805 §1 k.c. w zw. z §9 ust2 lit. g) OWU w zw. z art. 278 §1 k.p.c. w zw. z art. 233§1 k.p.c.

Również niezasadny jest zarzut naruszenia przez Sąd I instancji art. 805 §1 k.c. w zw. z §10 ust2 lit. j) OWU w zw. z art. 278 §1 k.p.c. w zw. z art. 233§1 k.p.c., że Sąd niewłaściwie interpretuje powołany zapis OWU, bowiem celem polisy turystycznej nie jest doprowadzenie turysty do całkowitego wyleczenia ale doprowadzenie do stanu umożliwiającego powrót do Polski.

Należy podnieść, że prawidłowo Sąd Rejonowy ustalił, że wizyta kontrolna z dnia 5.01.2013r. została zaordynowana przez lekarza podczas wizyty w dniu 3 stycznia 2013 r., a zatem wprost odpowiada określeniu zawartemu w § 9 ust. 2 lit. a) OWU (badania i zabiegi lekarskie przepisane przez lekarza w związku z nagłym zachorowaniem). To, że wizyta była konieczna wynika z faktu, że podczas wizyty kontrolnej powodowi przepisano dodatkowe leki, a zatem bez wątpienia była ona celowa i wynikała z nagłego zachorowania powoda i było to niezbędne leczenie powoda.

Ponadto należy podnieść, że skoro przepisy kodeksu cywilnego określają przesłanki, jakie muszą być spełnione, aby ubezpieczyciel mógł odmówić wypłaty odszkodowania, to postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia i postanowienia umowne nie mogą rozszerzać katalogu okoliczności, w których ubezpieczyciel będzie zwolniony od spełnienia swojego świadczenia. Katalog tych okoliczności nie może być pozostawiony dowolnemu uznaniu ubezpieczyciela, zwłaszcza w sytuacji, gdy jest on stroną przygotowującą zarówno treść umowy, jak i opracowującą ogólne warunki ubezpieczenia. Ponadto zgodnie z art. 385§2 k.c. wzorzec umowy powinien być sformułowany jednoznacznie i w sposób zrozumiały. Postanowienia niejednoznaczne tłumaczy się na korzyść konsumenta. W świetle powyższych uwag nie można interpretować zapisu § 10 ust. 2 lit. j) OWU w sposób zaprezentowany przez pozwanego, bowiem przy takiej interpretacji w każdej sytuacji, gdy podjęto leczenie na skutek nagłego zachorowania lub wypadku i możliwy byłby powrót do Polski lub kraju stałego zamieszkania turysty, to w każdej takiej sytuacji pozwany byłby uwolniony od odpowiedzialności, co prowadziłoby do iluzorycznej ochrony ubezpieczeniowej, którą zobowiązał się świadczyć na postawie zawartej umowy.

Dlatego też Sąd Rejonowy trafnie przyjął, że racjonalna wykładnia wskazanego postanowienia umownego musi się opierać na założeniu, że kwestia leczenia przekraczającego zakres niezbędny do przywrócenia stanu zdrowia umożliwiającego powrót ubezpieczonego do Polski (§ 10 ust. 2 lit. j) OWU) rozważana jest tylko wówczas, gdy powrót taki okazuje się konieczny (stąd zapis zawarty we wstępnej części § 10 ust. 2 OWU).

Skoro nie było konieczności powrotu powoda do Polski to również zbędne było przeprowadzanie dowodu z opinii biegłego lekarza na okoliczność czy wizyta kontrolna w dniu 5 stycznia 2013 r. mieściła się w zakresie niezbędnym leczenia dla przywrócenia stanu zdrowia powoda do stanu umożliwiającego powrót do Polski.

Reasumując, żaden z podniesionych zarzutów apelacji nie okazał się trafny, co uzasadniało oddalenie apelacji jako bezzasadnej na podstawie art. 385 k.p.c.

O kosztach postępowania apelacyjnego orzeczono na podstawie art. 98 § 1 i 3 k.p.c., zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik procesu. Na koszty poniesione przez powoda w tym postępowaniu złożyło się jedynie wynagrodzenie jego pełnomocnika w osobie adwokata, którego wysokość ustalono na podstawie § 2 ust. 1 i 2 oraz § 6 ust. 2 w zw. z § 13 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 roku w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (Dz.U. z 2013 r. poz. 461).