Wyrok z 1 marca 2024, sygn. II C 992/22

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 1 marca 2024 roku

Sąd Rejonowy w Białymstoku, II Wydział Cywilny w składzie:

Przewodniczący: asesor sądowy D. V.

Protokolant: sekretarz sądowy Julita Brudek

po rozpoznaniu w dniu 16 lutego 2024 roku w K. na rozprawie

sprawy z powództwa F. K. (1)

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia – (...) Oddziałowi Wojewódzkiemu z siedzibą w K.

o zapłatę

I. zasądza od Narodowego Funduszu Zdrowia – (...) Oddziału Wojewódzkiego z siedzibą w K. na rzecz F. K. (1) kwotę 36.521,33 zł (trzydzieści sześć tysięcy pięćset dwadzieścia jeden złotych trzydzieści trzy grosze) z odsetkami ustawowymi za opóźnienie liczonymi:

- od kwoty 32.346,56 zł od dnia 6 sierpnia 2021 r. do dnia zapłaty,

- od kwoty 4.174,77 zł od dnia 6 września 2021 r. do dnia zapłaty;

II. zasądza od Narodowego Funduszu Zdrowia – (...) Oddziału Wojewódzkiego z siedzibą w K. na rzecz F. K. (1) kwotę 6.149,36 zł (sześć tysięcy sto czterdzieści dziewięć złotych trzydzieści sześć groszy) tytułem zwrotu kosztów procesu z odsetkami ustawowymi za opóźnienie za czas od dnia uprawomocnienia się niniejszego orzeczenia do dnia zapłaty;

III. nakazuje wypłacić powodowi ze Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego w Białymstoku kwotę 1.294,64 zł (tysiąc dwieście dziewięćdziesiąt cztery złote sześćdziesiąt cztery grosze) tytułem zwrotu niewykorzystanej zaliczki.

Sygn. akt II C 992/22

UZASADNIENIE

F. K. (1) wystąpił z pozwem przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia (...) Oddziałowi Wojewódzkiemu w K. o zapłatę kwoty 36.521,33 złotych z odsetkami ustawowymi za opóźnienie liczonymi od kwoty 32.346,56 zł od dnia 6 sierpnia 2021 r. do dnia zapłaty oraz od kwoty 4.174,77 zł od dnia 6 września 2021 r. do dnia zapłaty. Domagał się nadto zasądzenia od pozwanego na swoją rzecz zwrotu kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych (k. 4 – 26v). W uzasadnieniu pozwu wskazał, iż prowadząc działalność gospodarczą pod firmą (...) w dniu 30 grudnia 2011 r. jako świadczeniodawca zawarł z pozwanym umowę nr (...) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna w zakresie otolaryngologii dziecięcej oraz świadczenia zabiegowe w otolaryngologii – zakres skojarzony. Dodał, że w kwietniu 2021 roku pozwany przeprowadził u powoda kontrolę w ramach realizacji ww. umowy, a następnie pismem z dnia 26 maja 2021 r. przedstawił powodowi wystąpienie pokontrolne, w którym stwierdził naruszenie przez powoda § 11 ust. 9 w zw. z § 11 ust. 1 pkt 2 zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna ((...) z dnia 14.03.2018 r. ze zm. oraz (...) z dnia 28.06.2019 r. ze zm.) poprzez niezasadne przedłożenie do rozliczenia 86 (z 87) przypadków w oparciu o procedurę zabiegową 18.294 (łyżeczkowanie ucha zewnętrznego), kiedy przeprowadzone czynności medyczne nie dawały podstaw do takiej kwalifikacji - kontrolujący zaprezentował stanowisko, że rozpoznana przez powoda jednostka chorobowa w postaci zapalenia ucha zewnętrznego nie uzasadnia stosowania w jej leczeniu procedury 18.294 (łyżeczkowanie ucha zewnętrznego), a co za tym idzie brak jest podstawy do rozliczenia świadczenia w oparciu o grupę Z58, zatem rozliczenie powinno nastąpić w oparciu o grupę W11.

Nakazem zapłaty w postępowaniu upominawczym z dnia 1 lipca 2022 roku wydanym w sprawie o sygn. akt II C 992/22 Sąd Rejonowy w Białymstoku uwzględnił żądanie powoda w całości (k. 107).

W sprzeciwie od powyższego nakazu zapłaty pozwany Narodowy Fundusz Zdrowia (...) Wojewódzki (...) w K. wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie na swoją rzecz od powoda zwrotu kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych (k. 113 – 136v). W uzasadnieniu stanowiska nie kwestionował, iż powoda oraz pozwanego w latach 2012 – 2021 łączyła umowa nr (...) o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna w następujących zakresach: świadczenia w zakresie otolaryngologii dziecięcej, świadczenia w zakresie otolaryngologii, świadczenia zabiegowe w otolaryngologii – zakres skojarzony z 02.1610.001.02. Pozwany wskazał, że w podmiocie leczniczym powoda w roku 2020 jak i 2021 odbyły się czynności sprawdzające oraz kontrolne; Narodowy Fundusz Zdrowia Departament Kontroli Terenowy Wydział Kontroli X w K. w dniach od 20.04.2021 r. do 26.05.2021 r. przeprowadził w podmiocie kontrolowanym kontrolę, której zakres obejmował weryfikację umowy nr (...)94-12-01-02/01 z dnia 30.12.2011 r. w obszarze prawidłowości realizacji i zasadności wykazania do rozliczenia świadczeń zabiegowych o kodzie (...), wyznaczonych w oparciu o realizację procedury: 18.294 łyżeczkowanie ucha zewnętrznego, w ramach próby objętej kontrolą – okres objęty kontrolą od 1.01.2019 r. do 31.12.2019 r. Pozwany negatywnie ocenił realizację przedmiotowej umowy i wskazał, że w ramach 87 świadczeń wyznaczonych przez świadczeniodawcę do rozliczenia z NFZ w oparciu o sprawdzoną procedurę zabiegową: 18.294 łyżeczkowanie ucha zewnętrznego, w 86 przypadkach potwierdzono niezasadne przedłożenie ich do rozliczenia, wynikające z błędnie zakwalifikowanych, zrealizowanych w ramach udzielonego świadczenia, czynności medycznych, do procedury zabiegowej: 18.294 – łyżeczkowanie ucha zewnętrznego, co stanowi naruszenie § 11 ust. 9 w zw. z § 11 ust. 1 pkt. 2 zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna ((...) z dnia 14.03.2018 r. ze zm. oraz (...) z dnia 28.06.2019 r. ze zm.). Pozwany podniósł zarzut potrącenia i wskazał, że roszczenie objęte żądaniem pozwu wygasło wskutek złożenia przez pozwanego skutecznie oświadczeń o potrąceniu wierzytelności należnych pozwanemu a ustalonych w trakcie kontroli, z bieżącymi należnościami powoda wskazanymi w złożonych powodowi oświadczeniach o potrąceniu. Łącznie pozwany dokonał potrącenia kwoty 36.521,33 zł tytułem kwoty naliczonej tytułem kary umownej oraz tytułem zwrotu nienależnie sfinansowanych świadczeń opieki zdrowotnej.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

F. K. (1) prowadzi indywidualną działalność gospodarczą pod firmą (...). Do dnia 31 marca 2022 r. prowadził działalność leczniczą przy pomocy zakładu leczniczego pod nazwą (...) F. K. (1), zlokalizowanego w K. przy ul. (...). Dnia 30 grudnia 2011 r. F. K. (1) jako świadczeniobiorca zawarł z Narodowym Funduszem Zdrowia – (...) Oddziałem Wojewódzkim w K. umowę nr (...)-01-02/01 o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Zakres świadczeń objętych umową regulował załącznik nr 11 do umowy tj. świadczenia w zakresie otolaryngologii dziecięcej kod zakresu: 02.(...).001.02 oraz świadczenia zabiegowe w otolaryngologii – zakres skojarzony z 02.1610.001.02 kod zakresu: 02.1610.101.02. Umowa była aneksowana kilkakrotnie m.in. w dniach 26 marca 2018 r. oraz 12 lipca 2019 r.

Dowód: umowa nr (...)-02/01 o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – ambulatoryjna opieka specjalistyczna k. 20 – 22v, załącznik nr 1 do umowy k. 23, załącznik nr 2 do umowy k. 23v – 24v, załącznik nr 3 do umowy k. 25, aneks nr (...) z dnia 26 marca 2018 r. k. 335 – 335v, aneks nr (...) z dnia 12 lipca 2019 r. k. 336 – 340v, załącznik do aneksu k. 341 – 341v.

Pismem z dnia 26 listopada 2020 r. Narodowy Fundusz Zdrowia Departament Kontroli Terenowy Wydział Kontroli X w K. poinformował F. K. (1) o wszczęciu czynności sprawdzających dotyczących realizacji umowy w okresie od 1 stycznia 2019 r. do 31 grudnia 2019 r. F. K. (1) zobowiązano do przekazania indywidualnej dokumentacji medycznej pacjentów wymienionych w piśmie zawierającej opis świadczeń udzielonych w dniach wskazanych.

Dowód: Zawiadomienie o wszczęciu czynności sprawdzających z 26 listopada 2020 r. k. 26 – 27v.

Pismem z 19 lutego 2021 r. Narodowy Fundusz Zdrowia Departament Kontroli Terenowy Wydział Kontroli X w K. zwrócił się do F. K. (1) o przeanalizowanie zasadności przedłożenia do rozliczenia zrealizowanych świadczeń, podlegających czynnościom sprawdzającym, jako produktu rozliczeniowego z grupy procedur zabiegowych: Z58 świadczenia zabiegowe – grupa 58, w oparciu o procedurę zabiegową o kodzie 18.294 – łyżeczkowanie ucha zewnętrznego. Wskazano na opinię konsultanta ds. otolaryngologii województwa (...), którą przytoczono w częściach w piśmie. Została także adresatowi wskazana pełna ścieżka prawidłowego kodowania procedury. W przypadku stwierdzenia błędnej kwalifikacji podlegających czynnościom kontrolnym świadczeń F. K. (1) został zobowiązany do potwierdzenia tego faktu w odniesieniu do każdego jednostkowego świadczenia, wymienionego w tabeli widniejącej w piśmie.

Dowód: pismo Narodowego Funduszu Zdrowia Departamentu Kontroli Terenowego Wydziału Kontroli X w K. z 19 lutego 2021 roku k. 28 – 31

W odpowiedzi na pismo z 19 lutego 2021 r. Narodowego Funduszu Zdrowia Departamentu Kontroli Terenowego Wydziału Kontroli X w K., F. K. (1) podkreślił przede wszystkim, że przytaczana opinia konsultanta wojewódzkiego, o którą wystąpiono w ramach czynności kontrolnych innego podmiotu, nie odnosi się do otolaryngologii dziecięcej, będącej zupełnie odrębną dziedziną specjalizacyjną, mającą inną specyfikację niż otolaryngologia. Ma ona też innego konsultanta wojewódzkiego. Wskazał, że procedury, które wykonali lekarze zatrudnieni w V. (...)&(...) F. K. (1), na rzecz pacjentów, których dokumentacja została objęta przez czynności sprawdzające, zostały użyte i zakwalifikowane w sposób właściwy.

Dowód: pismo F. K. (1) z dnia 15 marca 2021 r. kierowane do Narodowego Funduszu Zdrowia Departamentu Kontroli Terenowego Wydziału Kontroli X w K. k. 35 – 36v.

Pismem z 23 marca 2021 r. Narodowy Fundusz Zdrowia Departament Kontroli Terenowy Wydział Kontroli X w K. poinformował F. K. (1), iż zakończono czynności sprawdzające w zakresie weryfikacji prawidłowości realizacji świadczeń zabiegowych o kodzie (...), wyznaczonych w oparciu o realizację procedury: 18.294 – łyżeczkowanie ucha zewnętrznego, wykazanych do rozliczenia z (...) w ramach umowy nr (...) z dnia 30 grudnia 2011 r.

Dowód: pismo Narodowego Funduszu Zdrowia Departamentu Kontroli Terenowego Wydziału Kontroli X w K. z 23 marca 2021 r. k. 37 – 37v.

Pismem z 2 kwietnia 2021 r. F. K. (1) został zawiadomiony o zamiarze przeprowadzenia kontroli, począwszy od dnia 20 kwietnia 2021 r. Tematem kontroli była realizacja umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna w zakresie: świadczenia w zakresie otolaryngologii dziecięcej (kod zakresu: 02.(...).001.02) oraz świadczenia zabiegowe w otolaryngologii – zakres skojarzony z 02.1610.001.02 (kod zakresu: 02.1610.101.02).

Dowód: pismo Narodowego Funduszu Zdrowia Departamentu Kontroli Terenowego Wydziału Kontroli X w K. z 2 kwietnia 2021 r. k. 38 – 39v.

Pismem z 22 kwietnia 2021 r. Narodowy Fundusz Zdrowia Departament Kontroli Terenowy Wydział Kontroli X w K. ponownie wystosował do F. K. (1) jako świadczeniodawcy zapytanie o zasadność przedłożenia do rozliczenia świadczeń objętych czynnościami kontrolnymi (poprzednio sprawdzającymi), jako produktu rozliczeniowego z grupy procedur zabiegowych Z58 świadczenia zabiegowe – grupa 58, w oparciu o procedurę zabiegową o kodzie 18.294 – łyżeczkowanie ucha zewnętrznego.

Dowód: pismo Narodowego Funduszu Zdrowia Departamentu Kontroli Terenowego Wydziału Kontroli X w K. z 22 kwietnia 2021 r. k. 40 – 43.

Pismem z 10 maja 2021 r. F. K. (1) poinformował Narodowy Fundusz Zdrowia Departament Kontroli Terenowego Wydziału Kontroli X w K., że jego stanowisko nie uległo zmianie. Przytoczył ponownie argumenty, na których oparł swoje stanowisko wyrażone w piśmie z dnia 15 marca 2021 r.

Dowód: pismo F. K. (1) kierowane do Narodowego Funduszu Zdrowia Departamentu Kontroli Terenowego Wydziału Kontroli X w K. z 10 maja 2021 roku k. 44 – 45.

Pismem z 26 maja 2021 r. Narodowy Fundusz Zdrowia Departament Kontroli Terenowy Wydział Kontroli X w K. przedstawił F. K. (1) wystąpienie pokontrolne, w którym stwierdził naruszenie przez świadczeniodawcę § 11 ust. 9 w zw. z art. 11 ust. 1 pkt 2 zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna ((...) z dnia 14.03.2018 r. ze zm. oraz (...) z dnia 28.06.2019 r. ze zm.) poprzez niezasadne przedłożenie do rozliczenia 86 (z 87) przypadków w oparciu o procedurę zabiegową 18.294 – łyżeczkowanie ucha zewnętrznego. Wskazał, że przeprowadzone czynności medyczne nie dawały podstaw do takiej kwalifikacji. Rozpoznana przez świadczeniodawcę jednostka chorobowa w postaci zapalenia ucha zewnętrznego nie uzasadnia stosowania w jej leczeniu procedury 18.294 – łyżeczkowanie ucha zewnętrznego, a co za tym udzie brak jest podstawy do rozliczenia świadczenia w oparciu o grupę Z58. Podkreślono, że rozliczenie powinno nastąpić w parciu o grupę W11.

Dowód: wystąpienie pokontrolne k. 46 – 53v.

Podczas kontrolni nie podważano ani rozpoznania chorobowego, ani zgodności leczenia z regułami aktualnej wiedzy medycznej, ani tego, że uszy zewnętrzne pacjentów były łyżeczkowane, ani że świadczeniobiorca usuwał patologiczne masy zapalne.

Dowód: zeznania świadka O. D. k. 259-270; zeznania świadka U. D., k. 272–280; zeznania świadka F. A., k. 282–285v; zeznania świadka N. N., k. 287-290v; wystąpienie pokontrolne k. 46-53v.

U każdego z pacjentów lekarz prowadzący rozpoznał zapalenie ucha zewnętrznego, przy czym etiologia zapaleń była zróżnicowana i mogła dotyczyć przyczyn wirusowych, bakteryjnych, grzybiczych, egzematycznych, złośliwych, czy w przebiegu chorób ogólnoustrojowych, np. cukrzyca, a ponadto przyczyn natury chemicznej, mechanicznej, termicznej. Lekarz prowadzący podejmował wobec tych pacjentów działania zabiegowe łyżeczkowania patologicznych mas zapalnych o różnej etiologii. Pozostawienie w przewodzie słuchowym patologicznych mas spowodowałoby, że leczenie miejscowe i ogólne byłoby nieskuteczne, prowadziłoby do przedłużania się stanu zapalnego i rodziłoby ryzyko powikłań. Każdorazowo podejmowane działania medyczne stanowiły zabieg, który trwał 20-30 lub 25-35 minut, a w niektórych przypadkach w grupie dziecięcej nawet dłużej.

Dowód: zeznania świadka F. K. (2), k. 293-308.

Z ekonomicznego punktu widzenia zrefundowanie objętych kontrolą świadczeń zdrowotnych w oparciu o procedurę W11 jest niemożliwe, albowiem grupa W11 rekompensuje ok. 10% wartości leczenia.

Dowód: przesłuchanie powoda, k. 443.

F. K. (1) pismem z 11 czerwca 2021 r. złożył zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego sformułowanego po kontroli Nr: DK.(...).7320.024.2021.(...).

Dowód: zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego z załącznikami k. 54 – 73v.

W związku z nieuwzględnionym zażaleniem F. K. (1) wniesionym na czynności Dyrektora (...) Narodowy Fundusz Zdrowia (...) w K. przesłał świadczeniobiorcy dwie noty księgowe, tj. nr (...) z dnia 2 sierpnia 2021 r. na kwotę 31.444,84 zł tytułem zwrotu nienależnie przekazanych środków finansowych oraz nr 210(...) z dnia 2 sierpnia 2021 na kwotę 4.921,45 zł tytułem kary umownej do umowy nr (...)-01, jednocześnie informując w piśmie z 3 sierpnia 2021 r., że ww. kwoty zostaną potrącone z najbliższych płatności.

Dowód: pismo Narodowego Funduszu Zdrowia (...) w K. z dnia 3 sierpnia 2021 r. k. 79, noty księgowe k. 77 – 78.

Pismem z 5 sierpnia 2021 r. (...) Oddział Wojewódzki Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w K. złożył V. (...) F. K. (1) z siedzibą w K. oświadczenie o potrąceniu wierzytelności. Wskazał, że należność V. (...) F. K. (1) z siedzibą w K. w wysokości 31.404,43 zł wynikająca z faktury VAT nr (...) z dnia 31 lipca 2021 r. została z kompensowana z należnością (...) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w K. w wysokości 36.500,20 zł wynikającą z not księgowych nr: (...) z dnia 2.08.2021 r. na kwotę 31.444,84 zł, (...) z dnia 2.08.2021 r. na kwotę 4.921,45 zł oraz (...) z 5.08.2021 r. na kwotę 133,91 zł.

Dowód: oświadczenie o potrąceniu wierzytelności k. 80, noty księgowe k. 81 – 82.

Pismem z 10 sierpnia 2021 r. (...) Oddział Wojewódzki Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w K. złożył V. (...) F. K. (1) z siedzibą w K. oświadczenie o potrąceniu wierzytelności. Wskazał, że należność V. (...) F. K. (1) z siedzibą w K. w wysokości 942,13 zł wynikająca z faktury (...) z dnia 31 lipca 2021 r. została z kompensowana z należnością (...) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w K. w wysokości 5.099,68 zł wynikającą z noty księgowej nr (...) z dnia 2.08.2021 r. na kwotę 31.444,84 zł oraz noty odsetkowej nr (...) z dnia 10 sierpnia 2021 r. na kwotę 3,91 zł.

Dowód: oświadczenie o potrąceniu wierzytelności k. 83, (...).

Pismem z 6 września 2021 r. (...) Wojewódzki Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w K. złożył V. (...) F. K. (1) z siedzibą w K. oświadczenie o potrąceniu wierzytelności. Wskazał, że należność V. (...) F. K. (1) z siedzibą w K. w wysokości 22.169,48 zł wynikająca z faktury (...) z dnia 31 sierpnia 2021 r. została z kompensowana z należnością (...) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w K. w wysokości 4.174,77 zł wynikającą z noty księgowej nr (...) z dnia 2.08.2021 r. na kwotę 31.444,84 zł oraz noty odsetkowej nr (...) z dnia 6 września 2021 r. na kwotę 17,22 zł.

Dowód: oświadczenie o potrąceniu wierzytelności k. 86, nota odsetkowa k. 85.

Wezwaniem do zapłaty z 21 lutego 2022 r. F. K. (1) wezwał Narodowy Fundusz Zdrowia (...) Wojewódzki z siedzibą w K. do zapłaty kwoty 36.521,33 zł, w terminie 14 dni od daty otrzymania wezwania tytułem: 31.444,84 zł zwrotu nienależnie przekazanych środków finansowych, 4.921,45 zł potrąconej przez (...) NFZ tytułem kar umownych oraz 155,01 zł potrąconej przez (...) tytułem odsetek. Narodowy Fundusz Zdrowia (...) Oddział Wojewódzki z siedzibą w K. stwierdziło brak podstaw do zapłaty kwoty 36.521,33 zł objętej ww. wezwaniem na rzecz F. K. (1).

Dowód: ostateczne przedsądowe wezwanie do zapłaty k. 87, potwierdzenie nadania k. 88, odpowiedź (...) w K. z 4 marca 2022 r. k. 89.

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o dokumenty zgromadzone w aktach sprawy oraz dane zapisane na płycie CD (k. 90), które uznał w całości za wiarygodne. Ich prawdziwość i wiarygodność w świetle rozważenia zebranego materiału dowodowego nie nasuwała wątpliwości Sądu i nie była kwestionowana przez żadną ze stron. Dodatkowo poczyniono ustalenia w oparciu o zeznania wymienionych wyżej świadków oraz dowód z przesłuchania stron z ograniczeniem do powoda. Dowód z opinii biegłego sądowego z zakresu laryngologii wraz opinią uzupełniającą były wiarygodne, jednak nie miały decydującego znaczenia dla ustalenia stanu faktycznego z punktu widzenia okoliczności istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy.

Sąd zważył, co następuje:

Powództwo zasługiwało na uwzględnienie w całości.

Okoliczności faktyczne w sprawie były w przeważającej części bezsporne. F. K. (1) oraz Narodowy Fundusz Zdrowia (...) Oddział Wojewódzki w K. od 30 grudnia 2011 r. łączyła umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Umowa była wielokrotnie aneksowana, tak w zakresie stosowania aktualnych przepisów wykonawczych i ogólnych warunków umów, jak i warunków finansowania świadczeń. Źródłem rekonstrukcji umowy wykonywanej w rodzaju ambulatoryjnej opieki specjalistycznej było rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Załącznik nr 3 do w/w rozporządzenia stanowi wykaz świadczeń gwarantowanych w przypadku procedur zabiegowych ambulatoryjnych oraz warunki ich realizacji. Według tego załącznika świadczenie gwarantowane w postaci łyżeczkowania ucha zewnętrznego posiadało kod 18.294.

Zgodnie z art. 132 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych: podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez Fundusz jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a Funduszem. Przyjęte w tym przepisie rozwiązanie stanowi kontynuację rozwiązania, które przewidywała najpierw ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, a następnie ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ. Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa w szczególności rodzaj, zakres i warunki udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej, zasady rozliczeń pomiędzy świadczeniodawcą a NFZ oraz kwotę zobowiązania NFZ wobec świadczeniodawcy (art. 136 pkt 1-5 u.ś.o.z.). Mimo iż umowa ta jest środkiem realizacji zadań publicznoprawnych, w prawie polskim nie ma ona – inaczej niż w niektórych innych systemach prawnych, charakteru administracyjnego, lecz cywilnoprawny. O takim jej charakterze przesądza art. 155 ust. 1 u.ś.o.z. przewidujący, że jeżeli przepisy tej ustawy nie stanowią inaczej, do umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego. Ścisły związek umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z realizacją zadań publicznoprawnych z zakresu ochrony zdrowia sprawia jednak, iż jest to umowa cywilnoprawna – z zastrzeżeniem spełnienia świadczenia na rzecz osoby trzeciej (art. 393 k.c.). W umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniodawca zobowiązuje się przede wszystkim do udzielania świadczeniobiorcom zakontraktowanych usług zdrowotnych, a Fundusz zobowiązuje się do ich sfinansowania.

Poza tym zarówno ukształtowanie treści umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, jak i wykonywanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zakłada potrzebę daleko idącej współpracy obu stron w realizacji swych zadań w dziedzinie ochrony zdrowia. Potrzeba ta jest w sposób szczególny zdeterminowana, z jednej strony, faktem ograniczonego zasobu środków publicznych możliwych do wykorzystania na ochronę zdrowia, a z drugiej, koniecznością ustalania zasadniczych elementów umowy na podstawie prognoz – z samej swej istoty niedoskonałych – co do liczby i kosztów świadczeń, które ma wykonać kontrahent NFZ.

Przepis art. 137 ustawy zawiera delegację ustawową dla Ministra Zdrowia do wydania ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w formie rozporządzenia, określającego przedmiot umów oraz rodzaje świadczeń będących przedmiotem realizacji.

Zgodnie z § 3 ust. 1 załącznika do Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z dnia 8 września 2015 r. (Dz.U. z 2023 r. poz. 1194) świadczeniodawca jest obowiązany wykonywać umowę zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w ustawie oraz przepisach wydanych na jej podstawie, ogólnych warunkach oraz zgodnie ze szczegółowymi warunkami umów określonymi przez Prezesa Funduszu na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 2 i art. 159 ust. 2 ustawy.

Z przepisu art. 56 k.c. wynika, że czynność prawna, a taką stanowi umowa łącząca F. K. (1) oraz stronę pozwaną, wywołuje skutki nie tylko w niej wyrażone, lecz również te, które wynikają z ustaw, zasad współżycia społecznego i ustalonych zwyczajów. Takim przepisem, jest art. 354 § 1 k.c. stanowiący, że dłużnik powinien wykonać zobowiązanie zgodnie z jego treścią i w sposób odpowiadający jego celowi społeczno – gospodarczemu oraz zasadom współżycia społecznego, a jeżeli istnieją w tym zakresie ustalone zwyczaje – także w sposób odpowiadający tym zwyczajom. Wedle natomiast § 2 tego przepisu, w taki sam sposób powinien współdziałać przy wykonaniu zobowiązania wierzyciel. W drodze tych regulacji polskie prawo nakłada na obie strony stosunków cywilnoprawnych obowiązek współdziałania przy wykonywaniu zobowiązań i to w zgodzie z kryteriami, o których stanowi art. 354 § 1 i 2 k.c. Sprzeniewierzenie się tym obowiązkom przez którąkolwiek ze stron oznacza, że wykonuje ona swoje zobowiązanie w sposób wadliwy, co może rodzić dotkliwe konsekwencje.

Ze zgromadzonego materiału dowodowego jednoznacznie wynika, że świadczeniodawca F. K. (1) w okresie trwania łączącej go ze stroną pozwaną umowy stosował się do obowiązujących przepisów prawnych oraz wytycznych pozwanego Funduszu. Do dnia 26 maja 2021 roku umowa łącząca strony wykonywana była bez zastrzeżeń pozwanego. Przez wszystkie lata jej obowiązywania świadczeniodawca nie zmieniał swojego postępowania, działając medycznie w taki sam sposób, w takich samych przypadkach klinicznych. Dopiero pismem z dnia 26 listopada 2020 r. F. K. (1) został poinformowany o wszczęciu czynności sprawdzających dotyczących realizacji umowy za okres od 1 stycznia 2019 r. do 31 grudnia 2019 r. Z wystąpienia pokontrolnego wynika naruszenie przez świadczeniodawcę § 11 ust. 9 w zw. z § 11 ust. 1 pkt 2 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna (Zarządzenie Nr (...) Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 marca 2018 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna; Zarządzenie Nr (...) Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 czerwca 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna) poprzez niezasadne przedłożenie do rozliczenia 86 z 87 przypadków w oparciu o procedurę zabiegową 18.294 łyżeczkowanie ucha zewnętrznego.

Zgodnie z art. 498 § 1 k.c. gdy dwie osoby są jednocześnie względem siebie dłużnikami i wierzycielami, każda z nich może potrącić swoją wierzytelność z wierzytelności drugiej strony, jeżeli przedmiotem obu wierzytelności są pieniądze lub rzeczy tej samej jakości oznaczone tylko co do gatunku, a obie wierzytelności są wymagalne i mogą być dochodzone przed sądem lub przed innym organem państwowym. Stosownie do art. 498 § 2 k.c. wskutek potrącenia obie wierzytelności umarzają się nawzajem do wysokości wierzytelności niższej. Przepis art. 499 k.c. stanowi, że potrącenia dokonywa się przez oświadczenie złożone drugiej stronie. Oświadczenie ma moc wsteczną od chwili, kiedy potrącenie stało się możliwe.

Instytucję potrącenia w prawie materialnym odróżnić należy od zarzutu potrącenia regulowanego przepisami Kodeksu postępowania cywilnego. Zgodnie z art. 203 ¹ § 1 k.p.c. podstawą zarzutu potrącenia może być tylko wierzytelność: 1) pozwanego z tego samego stosunku prawnego co wierzytelność dochodzona przez powoda, chyba że wierzytelność ta jest niesporna, stwierdzona prawomocnym orzeczeniem sądu, orzeczeniem sądu polubownego, ugodą zawartą przed sądem albo sądem polubownym, zatwierdzoną przez sąd ugodą zawartą przed mediatorem, lub uprawdopodobniona dokumentem potwierdzającym jej uznanie przez powoda; 2) o zwrot spełnionego świadczenia przysługująca jednemu z dłużników solidarnych wobec pozostałych współdłużników. Zgodnie z § 2 pozwany może podnieść zarzut potrącenia nie później niż przy wdaniu się w spór co do istoty sprawy albo w terminie dwóch tygodni od dnia, gdy jego wierzytelność stała się wymagalna. Natomiast § 3 stanowi, że zarzut potrącenia może zostać podniesiony tylko w piśmie procesowym. Do pisma tego stosuje się odpowiednio przepisy dotyczące pozwu, z wyjątkiem przepisów dotyczących opłat.

Należy w tym miejscu przypomnieć, że postępowanie cywilne ma charakter kontradyktoryjny, czego wyrazem jest przede wszystkim dyspozycja art. 232 k.p.c., określająca obowiązek stron do wskazywania dowodów dla stwierdzenia faktów, z których wywodzą skutki prawne, co z kolei jest potwierdzeniem reguły zawartej w art. 6 k.c., wyznaczającej sposób rozłożenia ciężaru dowodu. Trzeba podkreślić, że zasady art. 6 k.c. i 232 k.p.c. nie określają jedynie zakresu obowiązku zgłaszania dowodów przez strony, ale rozumiane muszą być przede wszystkim i w ten sposób, że strona, która nie przytoczyła wystarczających dowodów na poparcie swych twierdzeń ponosi ryzyko niekorzystnego dla siebie rozstrzygnięcia, o ile ciężar dowodu co do tych okoliczności na niej spoczywał.

Wskazane przepisy oznaczają, że powód składając pozew powinien udowodnić fakty, które w jego ocenie świadczą o zasadności powództwa. Udowodnienie faktów może nastąpić przy pomocy wszelkich środków dowodowych przewidzianych przez kodeks postępowania cywilnego. Nie ulega także wątpliwości, że co do zasady to na powodzie spoczywa ciężar udowodnienia twierdzeń zawartych w pozwie, bowiem to on domaga się zapłaty i powinien udowodnić zasadność swojego roszczenia. Reguła dotycząca ciężaru dowodu nie może być jednak pojmowana w ten sposób, że ciąży on zawsze na powodzie. W zależności od rozstrzyganych w procesie kwestii faktycznych i prawnych ciężar dowodu co do pewnych faktów będzie spoczywał na powodzie, co do innych z kolei – na pozwanym.

Nie ulega przy tym wątpliwości, że w niniejszej sprawie co do zasady to na stronie powodowej spoczywał ciężar udowodnienia istnienia dochodzonego roszczenia. Skoro jednak strona pozwana co do zasady przyznała, że F. K. (1) przysługiwała wierzytelność dochodzona pozwem, ale podniosła zarzut potrącenia wzajemnych wierzytelności, to w tym ostatnim zakresie ciężar dowodu spoczywał na stronie pozwanej.

Podkreśla się, że ze względu na skutek określony w art. 498 § 2 k.c., potrącenie spełnia funkcję egzekucyjną, gdyż potrącający zaspokaja się z tego, co powinien świadczyć swojemu wierzycielowi. Poza tym potrącenie spełnia funkcję zapłaty, gdyż zwalnia dłużnika od realnego spełnienia świadczenia wierzycielowi (por. uzasadnienie uchwały składu siedmiu sędziów Sądu Najwyższego z dnia 4 września 2013 r., III CZP 26/13, OSNC 2014, nr 6, poz. 55 i wskazane w nim orzecznictwo). W razie sporu co do skuteczności dokonanego potrącenia, to potrącającego - z uwagi na funkcję, jaką spełnia potrącenie – obciąża ciężar wykazania, że przysługiwała mu wobec dłużnika wierzyciela wzajemnego określona wierzytelność poddana do potrącenia, gdyż to on stara się wyciągnąć z podniesionego zarzutu potrącenia korzystne dla siebie skutki prawne. Samo zgłoszenie zarzutu potrącenia w procesie o zapłatę wierzytelności wzajemnej nie oznacza bowiem, że rzeczywiście nastąpiły skutki materialnoprawne określone w art. 498 i 499 k.c. (zob. uzasadnienie wyroku Sądu Najwyższego z 26.03.2015 r., V CSK 312/14, LEX nr 1712826 i powołane tam orzecznictwo).

W niniejszej sprawie NFZ w odpowiedzi na pozew podniósł zarzut potrącenia, który oparty był na fakcie złożenia oświadczeń o potrąceniu przed wszczęciem procesu. Wskazane oświadczenia oparte były na wynikach pokontrolnych i twierdzeniu, że powodowi nienależnie przyznano środki w oparciu o kod 18.294 oraz na twierdzeniu, że powód powinien zapłacić kary umowne za nieprawidłowości.

Wobec powyższego spór w niniejszej sprawie sprowadzał się do oceny, czy oświadczenia NFZ o potrąceniu odniosły skutek prawny, a zatem, czy pozwany udowodnił zasadność podniesionego przez siebie zarzutu potrącenia. Co za tym idzie – należało ocenić, czy pozwany wykazał, że rozliczenie przez F. K. (1) 86 przypadków w oparciu o kod 18.294 było wadliwe. Tym samym kluczowe znaczenie w niniejszej sprawie miało to, czy pozwany udowodnił, że świadczeniom udzielonym przez powoda odpowiada inny kod rozliczeniowy.

W pierwszej kolejności wskazać należy, iż w Zarządzeniach Prezesa NFZ kod 18.294 dedykowany był zabiegowi o nazwie „łyżeczkowanie ucha zewnętrznego”. W niniejszej sprawie opinia biegłego wyjaśniła definicję tego sformułowania ze stricte medycznego punktu widzenia. Biegły podał, iż jest to procedura, której celem jest usunięcie ograniczonej zmiany małżowiny usznej i /lub przewodu słuchowego zewnętrznego. Dotyczy to zmienionej powłoki skórnej, podejrzanej o zmiany przedwarstwowe lub nowotworowe, którą po usunięciu należy zbadać histopatologicznie. Powyższe zmiany mogą mieć charakter: rozrostowy, wytwórczy i/ lub zwężający światło przewodu słuchowego, mogą być wrastającym w skórę ciałem obcym. Łyżeczkowanie obejmuje czynności diagnostyczno-lecznicze związane z usunięciem zmian z naruszeniem powierzchni tkanek. Nie obejmuje to usuwania woskowiny i/lub, która przylega lub zalega na tkankach skórnych. Jednocześnie należy zaznaczyć, że odsysanie, wypłukiwanie czy wyjmowanie zrogowaciałych mas naskórkowych, woskowiny, wydzieliny śluzowej czy ropnej bez pobrania tkanek i bez badania histopatologicznego nie może być zaliczone do tej procedury. W związku z powyższym można przyjąć, iż skoro z dokumentacji medycznej nie wynika, by dochodziło do naruszenia powierzchni tkanek u pacjentów oraz, że co do zasady nie przeprowadzono badania histopatologicznego, to w niniejszej sprawie nie doszło do łyżeczkowania ucha zewnętrznego w rozumieniu powyższej definicji medycznej.

Na gruncie niniejszej sprawy medyczna definicja tego zabiegu nie może być jednak przesądzająca. Podkreślić należy, iż pierwszorzędne znaczenie w niniejszej sprawie ma po pierwsze – rzeczywiste wykonanie świadczeń na rzecz pacjentów (co nie było sporne), a po drugie – przyznanie wynagrodzenia za te świadczenia zgodnie z obowiązującymi strony regułami stosunku cywilnoprawnego, którymi strony się związały. Tym samym rozliczenie określonego świadczenia może nie zawsze idealnie podpadać pod definicję medyczną zabiegu, którego nazwa widnieje przy zastosowanym kodzie, zwłaszcza jeśli cywilnoprawna wykładnia reguł obowiązujących strony prowadzi do wniosku, że w przypadku, gdy w katalogu brak jest odpowiedniego kodu, zastosowany powinien być kod, który opisuje procedurę najbardziej zbliżoną. Innymi słowy - z punktu widzenia cywilnoprawnego możliwa jest sytuacja, w której dane świadczenie rozliczone powinno być po kodzie, którego opis nie przystaje w całości do rzeczywiście wykonanego świadczenia, gdy mimo nieścisłości terminologicznych opis kodu najlepiej przystaje do charakteru wykonanego zabiegu.

Niebagatelne znaczenie ma tu przedstawiona w pozwie rola oraz wykładnia językowa i historyczna zarządzenia Prezesa NFZ określającego warunki zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka medyczna. W okresie objętym kontrolą obowiązywało zarządzenie nr (...) z dnia 14.03.2018 r. oraz zarządzenie nr (...) z dnia 28.06.2019 r. Zarządzenie Prezesa NFZ wydawane jest na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 2 u.ś.o.z. i uznawane jest za wzorzec kwalifikowany, wyznaczający i oddziaływujący na treść stosunku prawnego, ale zewnętrzny wobec umowy, podlegający zasadom kontroli wzorców umownych (wyrok SN z 19.05.2016 r., IV CSK 550/15, OSNC 2017, nr 3, poz. 36). W zarządzeniach Prezes NFZ ustanawiał wartość punktową każdego świadczenia zdrowotnego, co zawarte zostało w załączniku nr 5a. Ponadto w tym samym załączniku Prezes NFZ opatrywał świadczenia zdrowotne (posiadające już swoją nazwę i kod w rozporządzeniu (...)) swoim wewnętrznym numerem, tj. kodem produktu. W powyższym załączniku pod pozycją nr 100 wpisano procedurę „łyżeczkowania ucha zewnętrznego” i przypisano jej kod 18.294, a ponadto poddano rozliczeniu za pomocą grupy Z58 (wycenionej na 280 pkt w zarządzeniu z 2018 roku i na 288 pkt w zarządzeniu z 2019 roku). Przy w/w procedurze Prezes NFZ wpisał zastrzeżenie: „Dla każdej zrealizowanej procedury konieczne spełnienie warunków realizacji świadczenia określonych w Rozporządzeniu (...). Procedura nie obejmuje usunięcia woskowiny”. Powyższe zastrzeżenie przesądza zatem, że pojęcie „łyżeczkowania ucha zewnętrznego” w rozumieniu załącznika nr 5a należy interpretować szeroko, tj. że obejmuje ona usuwanie każdego rodzaju zalegającej masy, z wyłączeniem jedynie woskowiny. Prawidłowo więc dostrzega powód, że ograniczenie nie obejmuje innych patologicznych mas, wydzielin, złogów, zalegań, itp. Gdyby bowiem wolą twórcy zarządzenia było, aby przez „łyżeczkowanie ucha zewnętrznego” rozumieć wyłącznie zabiegi z naruszeniem powierzchni tkanek, to nie zastosowałby wyłączenia jedynie co do woskowiny, a wpisałby, że procedura ta nie obejmuje wszelkich zabiegów związanych z usuwaniem patologicznych mas, w których nie dochodzi do naruszenia powierzchni tkanek.

Ponadto trafnie zwraca powód uwagę na fakt, iż w pierwotnym brzmieniu, tj. w zarządzeniu nr (...) z dnia 29 czerwca 2016 r., tabela stanowiąca załącznik nr 5a przy numerze 100 zawierała zastrzeżenie następującej treści: Dla każdej zrealizowanej procedury konieczne spełnienie warunków realizacji świadczenia określonych w Rozporządzeniu (...)”. Brak było więc drugiego zdania zawierającego wyłączenie co do zabiegu usunięcia woskowiny, które to ograniczenie wprowadzono zarządzeniem z 2017 r. i utrzymano w zarządzeniach z 2018 i 2019 r. Skoro więc Prezes NFZ zmienił treść uwag poprzez wprowadzenie wąskiego ograniczenia, to należy przyjąć, iż celowo powstrzymał się od wprowadzenia ograniczeń rozciągających się na usuwanie patologicznych mas zapalnych niebędących woskowiną.

W tej sytuacji należało rozważyć, czy stosunek cywilnoprawny, którym strony były związane przewidywał taki sposób rozliczenia, który byłby bardziej adekwatny do określenia wynagrodzenia powoda za zrealizowane przez niego świadczenia, niż z zastosowaniem kodu 18.294. Odpowiadając na powyższe należy w pierwszej kolejności wskazać, iż brak jest możliwości przyznania powodowi wynagrodzenia w inny sposób, niż przypisanie wykonanych zabiegów do konkretnej grupy rozliczeniowej. Pytanie zatem, czy istnieje inna grupa rozliczeniowa, w oparciu o którą powód mógłby zostać rozliczony. W ocenie Sądu taką grupą nie może być powoływana przez pozwanego grupa W11. Obejmuje ona bowiem procedury dedykowane konsultacjom i badaniom lekarskim, w tym: 89.00 – porada lekarska, konsultacja, asysta; 89.004 – konsultacja laryngologiczna; 89.13 – badanie neurologiczne; 89.26 – badanie ginekologiczne; 89.7 – badanie fizykalne; 95.1901 – badanie ostrości wzroku. Brak jest legalnej definicji słowa „konsultacja”, stąd należało uznać, iż właściwe jest sięgnięcie do definicji zredagowanej w słowniku języka polskiego. Wskazuje się tam, iż konsultacją jest rozmowa ze specjalistą, podczas której udziela on porad w jakiejś sprawie. Rację ma zatem powód, że działania objęte grupą o kodzie W11 to działania zupełnie podstawowe, wyczerpujące się w prostym badaniu podmiotowym i przedmiotowym. Pozwany zaś nie wykazał (a to na nim spoczywał ciężar dowodu, że rozliczenie w oparciu o grupę W11 jest prawidłowe), że 86 kwestionowanych przez niego świadczeń sprowadzało się do udzielenia porady, konsultacji lub prostego badania. Więcej – pozwany nie podważał ani prawidłowości świadczonych przez powoda działań medycznych opisanych w dokumentacji, ani tego, że rzeczywiście zostały wykonane.

W tym miejscu omówić więc należy o jakich czynnościach medycznych w ramach 86 podważonych przez pozwanego świadczeń w ogóle jest mowa. Otóż powód podnosił (i twierdzenie to wykazał), że świadczenia te polegały na mechanicznym separowaniu patologicznych mas zapalnych za pomocą zestawu laryngologicznego. Z wpisów lekarskich w dokumentacji medycznej przedstawionej przez powoda wynika bowiem, iż dokonywano usunięcia patologicznych mas zapalnych przez wyłyżeczkowanie. Z zeznań natomiast świadka F. K. (2) (lekarza, który zdecydowaną większość tych zabiegów przeprowadził) wynika, że u każdego z pacjentów rozpoznano zapalenie ucha zewnętrznego, przy czym etiologia zapaleń była zróżnicowana i mogła dotyczyć przyczyn wirusowych, bakteryjnych, grzybiczych, egzematycznych, złośliwych, czy w przebiegu chorób ogólnoustrojowych, np. cukrzyca, a ponadto przyczyn natury chemicznej, mechanicznej, termicznej). Świadek zeznał, że podejmował wobec tych pacjentów działania zabiegowe łyżeczkowania patologicznych, zapalnych mas o różnej etiologii. Zamiennie z określeniem „łyżeczkowanie” świadek posłużył się określeniem „wyłuszczenie”. Świadek ponadto podkreślał, że kierował się dobrem pacjentów i postępował zgodnie z posiadaną wiedzą medyczną. Wskazywał, że pozostawienie w przewodzie słuchowym patologicznych mas spowodowałoby, że leczenie miejscowe i ogólne byłoby nieskuteczne, prowadziłoby do przedłużania się stanu zapalnego i rodziłoby ryzyko powikłań. Dodatkowo z zeznań świadka wynika, iż każdorazowo podejmowane działania medyczne stanowiły zabieg, który trwał 20-30 lub 25-35 minut, a w niektórych przypadkach w grupie dziecięcej nawet dłużej. Ponadto świadek zeznał, że nie można było zakwalifikować jego działań do procedury 96.521 (płukanie ucha z usuwaniem woskowiny), ponieważ nie usuwał on woskowiny, a zabiegi dotyczyły usunięcia zapalnych mas. Co więcej, świadek potwierdził, że działania, które podejmował swoją złożonością, skomplikowaniem i czasem trwania wykraczały poza ramy porady/konsultacji lekarskiej. Stąd w ocenie świadka posługiwanie się grupą W11 byłoby redukowaniem tego, co faktycznie zostało wyświadczone pacjentowi. Brak było podstaw, by odmówić wiarygodności powyższym zeznaniom F. K. (2), zwłaszcza że były one spójne z zapisami zawartymi w dokumentacji medycznej.

Mając na uwadze powyższe, brak jest podstaw, by stwierdzić, że wobec któregokolwiek z pacjentów nie przeprowadzono usunięcia mas zapalnych, a jedynie udzielono mu porady lub konsultacji lekarskiej. Tym samym brak jest podstaw, by przyjąć, by w całości lub w części rozliczenie stron powinno odbyć się z zastosowaniem grupy rozliczeniowej W11. Jak wyżej wskazano – ciężar dowodu w tym zakresie spoczywał na pozwanym jako dokonującym potrącenia. Pozwany w żaden sposób nie udowodnił, iż którykolwiek z kontrolowanych przypadków medycznych kwalifikuje się jedynie pod grupę W11.

Nie bez znaczenia jest też aspekt ekonomiczny. Istotą kontraktu z NFZ jest, aby świadczenia udzielane pacjentom korzystającym z publicznego ubezpieczenia zdrowotnego były finansowane NFZ. Nie jest możliwe, aby ten cel został zrealizowany przy tak niskich kwotach jak te, które wynikają z grupy rozliczeniowej W11. Z treści pozwu wynika zaś, że w przypadku grupy Z58 rozliczanie czynności następuje z przyjęciem 280/288 punktów, natomiast w przypadku grupy W11 jest to 33/34 punkty. Tym samym świadczenie z zakresu laryngologii dziecięcej przy uznaniu grupy rozliczeniowej Z58 powinno być opłacane kwotą 262,50 zł / 302,40 zł, a przy uznaniu grupy W11 jest to kwota 34,65 zł / 35,70 zł. Natomiast świadczenie z zakresu laryngologii przy uznaniu grupy rozliczeniowej Z58 powinno być opłacane kwotą 280 zł / 288 zł, a przy uznaniu grupy W11 jest to kwota 33 zł / 34 zł. Nic zatem dziwnego, że powód wskazuje, iż za tak niskie kwoty nie jest możliwe pokrycie kosztów leczenia w sytuacji, gdy placówka medyczna musi ponieść koszty takie jak: wynagrodzenie lekarza specjalisty, zakup materiałów opatrunkowych, zakup środków leczniczych oraz zakup sterylizacja narzędzi. Powód zeznając na rozprawie wskazał, że zastosowanie procedury W11 prowadzi do pokrycia jedynie 10% wartości leczenia. Nie do zaakceptowania jest sytuacja, w której koszty leczenia pacjentów przerzucane są przez NFZ na podmiot prowadzący placówkę medyczną, bowiem do tego w istocie prowadzi przyjęcie w gruncie niniejszej sprawy postulowanej przez pozwanego grupy W11.

Uzyskana w niniejszej sprawie opinia biegłego sądowego z zakresu laryngologii miała znaczenie jedynie pomocnicze. Z uwagi na wyżej opisane kwestie cywilnoprawne rozstrzygnięcie sporu zależało od wykładni norm obowiązujących strony umowy, stąd to nie do biegłego, a do Sądu na podstawie całokształtu okoliczności sprawy należała ocena, czy pozwany zasadnie zakwestionował przyjęty przez powoda sposób rozliczenia. Biegły sądowy Z. Z. w opinii z dnia 11 września 2023 r. wskazał przede wszystkim, że Narodowy Fundusz Zdrowia jest niekonsekwentny w ocenie procedur wykonywanych w kontrolowanym podmiocie. Dodał, że Narodowy Fundusz Zdrowia wywodzi, że wycięcie innej zmiany ucha zewnętrznego, czyli procedura opisana kodem 18.29 (w stosunku do której 18.294 jest uszczegółowieniem) oznacza procedurę wykonywaną w stosunku do konkretnej zmiany w uchu zewnętrznym i to dookreślenie zmiany chorobowej ma znaleźć odzwierciedlenie w dokumentacji medycznej pacjenta. Opiniujący wskazał jednak, że pierwszą podgrupą w grupie 18.2 (wycięcie lub zniszczenie ucha zewnętrznego) jest podgrupa 18.21 (wycięcie przetoki przedusznej). Podgrupa 18.29, mówiąc o innej zmianie, obejmuje wszystkie zmiany nie będące przetoką przeduszną, bez konieczności ich dookreślenia. Powyższe znajduje potwierdzenie także w wystąpieniu pokontrolnym NFZ. Biegły sprecyzował także, że nie każdy przypadek zapalenia ucha zewnętrznego wymaga łyżeczkowania przewodu słuchowego. Odpowiednią procedurą łyżeczkowania przewodu słuchowego zewnętrznego jest 18.294. Biegły, opierając się na wpisach w dokumentacji medycznej, nie był w stanie wypowiedzieć się, czy w każdym przypadku łyżeczkowanie przewodu było konieczne. Ustosunkowując się do zastrzeżeń strony powodowej (k. 405 – 106v) biegły sądowy Jerzy Jakubiszyn w opinii uzupełniającej z dnia 2 stycznia 2024 r. wskazał, że opis wykonywanych spornych działań opisanych w dokumentacji medycznej poradni laryngologicznej odpowiada procedurze 18.294. Jednocześnie z opinii biegłego wynika wniosek, iż nie jest prawdopodobne, by w każdym opisywanym przypadku medycznym doszło do naruszenia tkanki skórnej. Biegły zatem dał wyraz temu, że nie jest prawdopodobne, by w każdym kontrolowanym przypadku doszło do łyżeczkowania w rozumieniu wyżej przedstawionej już medycznej definicji. Sąd powyższe spostrzeżenia biegłego podziela. Powyższe oznacza, że nie w każdym przypadku lekarz prawidłowo użył pojęcia „wyłyżeczkowanie” opisując zabieg usuwania patologicznych mas. Jednocześnie podkreślić należy, że prawidłowość podejmowanych czynności medycznych nie była przez pozwanego kwestionowana. Tym samym zauważyć należy, że niezależnie od tego jakie przyjmie się określenie (wyłyżeczkowanie/usuwanie/wyłuszczenie/oczyszczenie), to bezsporne w niniejszej sprawie jest, że w każdym kontrolowanym przypadku medycznym chodziło o pozbycie się z kanałów słuchowych patologicznych mas zapalnych. Jak zaś już wyżej wskazano – rozliczenie zabiegów obejmujących patologiczne masy zapalne w oparciu o procedurę W11 nie było prawidłowe. Z tych powodów kwestia doboru prawidłowego nazewnictwa, tj. „wyłyżeczkowanie” lub inne określenie miała w niniejszej sprawie znaczenie drugorzędne. Z tych też względów dopuszczenie kolejnej opinii uzupełniającej, o którą wnosił pozwany byłoby niecelowe, a zatem prowadziłoby jedynie do przedłużenia postępowania.

Na marginesie należy wskazać, że nie może dziwić fakt, iż istnieją rozbieżności co do prawidłowego kontekstu medycznego do używania pojęcia „łyżeczkowania”. Potwierdza to również treść pisma Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie otolaryngologii dziecięcej z dnia 11 czerwca 2021 r. (k. 65-65v). Z pisma tego wynika, iż dr n. med. Ł. B. oświadczył, iż mianem łyżeczkowania ucha zewnętrznego określa się usuwanie martwiczych tkanek, złuszczonego naskórka, patologicznych mas/zaschniętej wydzieliny. Ponadto oświadczył, że w katalogu świadczeń/procedur zabiegowych możliwych do wykonania w przypadku zapalenia ucha zewnętrznego nie ma procedury lepiej opisującej czynności, które przeprowadza się w obrębie ucha zewnętrznego, niż procedura łyżeczkowania ucha zewnętrznego (nawet jeśli jego definicja jest historyczna i nieprecyzyjna). Końcowo wskazał on, że w jego ocenie w warunkach poradni specjalistycznej jedynym schorzeniem, do którego można zastosować procedurę łyżeczkowania ucha zewnętrznego jest zapalenie ucha zewnętrznego i owa procedura została umieszczona w katalogu świadczeń po to, by z niej korzystać. Z pisma tego nie wynika zatem, że warunkiem rozliczania w oparciu o kod 18.294 jest to, aby z dokumentacji medycznej wynikało, iż dochodziło do naruszenia powierzchni tkanek lub przeprowadzono badanie histopatologiczne. W ocenie autora pisma dla zastosowania w/w kodu wystarczy zatem, że miało miejsce usuwanie martwiczych tkanek, złuszczonego naskórka, patologicznych mas/zaschniętej wydzieliny.

Ponadto zasadnie wskazał powód, iż w sytuacji, gdy istnieje rozbieżność w wykładni tekstu umowy, to wszelkie wątpliwości interpretacyjne powinny być rozstrzygane na niekorzyść autora treści dokumentu. Prezes NFZ miał możliwość zredagowania zarządzeń wydawanych na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 2 u.ś.o.z. w sposób niebudzący wątpliwości interpretacyjnych, czego nie uczynił. W takiej sytuacji brak jednoznacznej i kategorycznej regulacji w zakresie rozliczania leczenia obejmującego usuwanie patologicznych mas zapalnych nie może pociągać za sobą negatywnych skutków dla powoda.

Podkreślić należy, że umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych spełniają funkcję szczególną, stanowiąc instrument zapewniający realizację konstytucyjnie zagwarantowanego prawa do ochrony zdrowia i równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (por. wyroku SN z 12 grudnia 2006 r., II CSK 284/06; wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z 12 lipca 2013 r., I ACA 201/13, L.). Każda umowa podlega też wykładni w myśl art. 65 k.c. Zawarte w tym przepisie reguły interpretacji oświadczeń woli nakazują w umowach badać jaki był zgodny zamiar stron i cel umowy (§2), ale również tłumaczyć je tak, jak tego wymagają ze względu na okoliczności, w których złożone zostało, zasady współżycia społecznego oraz ustalone zwyczaje (§ 1). Do wykonania umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych i skutków jej niewykonania lub nienależytego wykonania stosuje się przepisy Kodeksu Cywilnego o zobowiązaniach umownych. Cywilny charakter stosunku łączącego NFZ ze świadczeniodawcą nie może być więc przesłonięty przez fakt pochodzenia środków na zapłatę wynagrodzenia wykonawcy ze źródeł publicznych. Niewątpliwie świadczenia za okres 1 stycznia 2019 r. do 31 grudnia 2019 r., których dotyczy pozew w niniejszej sprawie, zostały zrealizowane i wykonane zgodnie ze sztuką medyczną - podczas kontroli nie kwestionowano żadnych zrealizowanych przez powoda czynności medycznych.

Co więcej, umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej powinny być wykonywane zgodnie z zasadami określonymi w przepisach ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jak również wydanych przez Prezesa NFZ na podstawie delegacji ustawowej zarządzeniach (art. 146 ustawy o świadczeniach zdrowotnych), ale i określonych w Ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych. Ponadto umowy zawierane przez Narodowy Fundusz Zdrowia z podmiotami świadczącymi usługi medyczne mają przede wszystkim zapewnić pacjentom otrzymywanie świadczeń i leków zgodnie z potrzebami wynikającymi z wiedzy medycznej oraz, aby trafiały one do osób, które mają do tego prawo zgodnie z przepisami ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz które rzeczywiście ich potrzebują. Szczegółowe postanowienia tych umów, określone przy pomocy wymienionych w nich przepisów prawa (Zarządzeń Prezesa NFZ), mają zapewnić osiągnięcie tego celu przez zakłady lecznicze. Jeśli zatem zakładowi nie stawia się zarzutów nienależytego wykonania umowy w świetle wymienionych zasad, zaś Narodowy Fundusz Zdrowia jest niekonsekwentny w ocenie procedur wykonywanych w kontrolowanym podmiocie, to nie może to stanowić podstawy do odmowy wypłaty wynagrodzenia, gdy zastrzeżenia wytknięte pokontrolnie nie odzwierciedlały braku jakości/uchybień w wykonaniu samego świadczenia. W orzecznictwie wyrażono zaś pogląd, że w sytuacji, gdy decydującą okolicznością przemawiającą za uznaniem świadczenia jest odpowiednie jego przypisanie procedurze, której pozwany jako podmiot mocniejszy w tym kontrakcie nie zapewnił technicznie, nie ma podstaw do uznania za nienależne świadczeń za prawidłowo wykonane świadczenia medyczne. Choć w płaszczyźnie prawa cywilnego strony zobowiązania są formalnie równorzędne, to kompetencje zarządcze i kontrolne NFZ, w tym dotyczące monitorowania oraz realizacji świadczeń opieki zdrowotnej, jak też ich rozliczania (art. 97 ust. 3 pkt u.ś.o.z.) oraz możliwość oddziaływania na treść zobowiązania (art. 146 u.ś.o.z.), dają NFZ w stosunku prawnym wynikającym z umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej silniejszą pozycję niż ma kontrahent NFZ (por. uchwała składu siedmiu sędziów Sądu Najwyższego z dnia 19 marca 2019 r., III CZP 80/18; wyroki Sądu Najwyższego z dnia 15 grudnia 2005 r., II CSK 21/05 i z dnia 19 maja 2016 r., IV CSK 550/15).

Wskazuje się też, że na świadczeniodawcy ciąży zgodnie z art. 6 k.c. dowód zawarcia umowy z NFZ oraz spełnienia świadczenia wchodzącego w zakres umowy – czyli okoliczności, które co do zasady warunkują dochodzone w sprawie roszczenie o zapłatę wynagrodzenia za wykonane świadczenia. Natomiast NFZ, skoro neguje przysługiwanie dochodzonego od niego roszczenia o wynagrodzenie w określonym zakresie ze względu na nieprawidłowości świadczeniodawcy w wykonaniu umowy powinien, zgodnie z art. 6 k.c., dowieść tych nieprawidłowości (Sąd Apelacyjny w Gdańsku w wyroku z dnia 21 sierpnia 2015 r., V Ca 219/15). Jak już wyżej stwierdzono – takich nieprawidłowości pozwany w niniejszym postępowaniu nie wykazał.

W myśl § 28 załącznika Ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a także w świetle celu umowy oraz interesów obu stron, świadczeniodawca musi liczyć się z żądaniem przez NFZ zwrotu kwot wypłaconych jako „nienależnie pobrane środki finansowe”, tylko w razie naruszeń zasad rozliczania z tytułu udzielonych świadczeń określonych w § 14–27 załącznika OWU o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. NFZ nie może jednak automatycznie żądać zwrotu kwot zapłaconych za poniesione przez świadczeniodawców i prawidłowo obliczone oraz wykazane koszty usług medycznych, wykonanych na rzecz pacjentów w sposób zgodny z aktualną wiedzą medyczną, co do których jakości beneficjenci (świadczeniobiorcy) nie zgłosili żadnych roszczeń. Przy ocenie interesów stron umowy nie bez znaczenia jest wprawdzie okoliczność, że NFZ wydaje środki publiczne, jednak ta ocena nie może przesłaniać zasad prawa cywilnego, które rządzą stosunkiem zobowiązaniowym między NFZ i świadczeniodawcą (zob. wyrok SA w Białymstoku z 18.06.2018 r., I ACa 342/16, LEX nr (...)).

Podnosi się też, że świadczeniodawca, który popełnił formalne, administracyjne uchybienia nie może ponosić ciężaru zakontraktowanych i wykonanych prawidłowo świadczeń (na rzecz uprawnionych pacjentów, zgodnie ze sztuką medyczną i przez uprawnionych lekarzy i personel medyczny, w miejscu spełniającym merytorycznie i formalnie kryteria dotyczące bezpieczeństwa pomieszczeń przeznaczonych do udzielania świadczeń medycznych). Interpretacja przeciwna pomija nie tylko cywilnoprawną naturę stosunku łączącego obie strony, ale też fakt znacznego ograniczenia swobody kontraktowania na monopolistycznym rynku Narodowego Funduszu Zdrowia, czego przejawem jest m.in. treść niektórych postanowień OWU. Żądanie przez NFZ zwrotu zapłaconego wynagrodzenia za wykonane świadczenia medyczne, prowadziłoby bowiem do bezpodstawnego wzbogacenia, ponieważ zaoszczędziłby on na wydatkach, które musi ponieść w celu spełnienia własnego zobowiązania ustawowego do zorganizowania i sfinansowania opieki zdrowotnej na określonym terenie. W tym kierunku podąża również najnowsze orzecznictwo, które przyznaje wyższą rangę kryteriom celowościowym zasadności sfinansowania leczenia ze środków publicznych, niż warunkom formalnoprawnym. Prawidłowość wykonania umowy powinna więc być, przede wszystkim oceniana przy uwzględnieniu dobra pacjenta, które powinno być przesłanką nadrzędną przy realizacji tego typu umów (wyrok SA w Białymstoku z 18.06.2018 r., I ACa 342/16, LEX nr 2514982).

Wszystko powyższe przesądza, że nieuzasadnione było żądanie przez NFZ zwrotu środków oraz naliczenie kar umownych. Skoro bowiem podstawą zarzutu potrącenia nie były zarzuty merytoryczne oparte na kwestionowaniu wykonania świadczeń oraz ich jakości i celowości względem pacjentów, ale zarzuty formalne dotyczące przypisania właściwego kodu (które to kody pozwany sam określał), to w sytuacji, gdy pozwany nie wykazał, że F. K. (1) powinien zakwalifikować świadczenia pod inny kod, nie było podstaw do uznania za nienależne świadczeń za prawidłowo wykonane świadczenia medyczne. Pozwany nie zarzucał też, że stan pacjentów ucierpiał lub świadczenia były zbędne. Z tych względów należało uznać, że podniesiony zarzut potrącenia nie był skuteczny.

Powództwo o zasądzenie należnych powodowi środków wynikających z faktur nr (...) z dnia 31.07.2021 r. (kwota 31.404,43 zł), nr 21/(...)/MB z dnia 31.07.2021 r. (kwota 942,13 zł) i nr 22/(...) z dnia 31.08.2021 r. (kwota 4.174,77 zł) należało więc uwzględnić w całości, o czym orzeczono w pkt I sentencji i zasądzono na rzecz powoda łącznie 36.521,33 zł.

W przedmiocie odsetek ustawowych za opóźnienie Sąd orzekł na podstawie art. 481 § 1 k.c. zasądzając ze zgodnie z żądaniem. Zgodnie z § 24 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej: należności z tytułu realizacji umowy za okres sprawozdawczy Fundusz wypłaca, za miesiąc poprzedni, w terminie 5 dni roboczych po dniu dostarczenia przez świadczeniodawcę dokumentów rozliczeniowych i informacji, o której mowa w § 17 ust. 2, oraz dokumentów, o których mowa w § 23 ust. 5 i 7-8, z zastrzeżeniem § 25 i 26. Płatności dokonuje się przelewem na rachunek bankowy określony w umowie. W niniejszej sprawie pozwany nie kwestionował, że F. K. (1) za miesiąc lipiec 2021 r. złożył wymagane dokumenty w dniu 31 lipca 2021 r., a za miesiąc sierpień 2021 r. w dniu 31 sierpnia 2021 r. Stąd termin 5 dni roboczych, po których roszczenia powoda stały się wymagalne przypadał odpowiednio na 5 sierpnia 2021 r. i 5 września 2021 r. Z tych względów pozwany znajduje się w zwłoce z zapłatą kwoty 32.346,56 zł od dnia 6 sierpnia 2021 r., zaś z zapłatą kwoty 4.174,77 zł od dnia 6 września 2021 r.

O kosztach procesu orzeczono w pkt II sentencji na podstawie art. 98 § 1 k.p.c., zgodnie z którym strona przegrywająca sprawę obowiązana jest zwrócić przeciwnikowi na jego żądanie koszty niezbędne do celowego dochodzenia praw i celowej obrony. Pozwany przegrał spór w całości, dlatego też winien zwrócić powodowi kwotę 1.827 złotych tytułem opłaty sądowej od pozwu, koszty zastępstwa procesowego w wysokości 3.600 zł ustalone na podstawie § 2 pkt 5 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych, kwotę 17 złotych tytułem opłaty skarbowej od pełnomocnictwa oraz kwotę 705,36 zł stanowiącą wydatki w sprawie związane z dowodem z opinii biegłego (k. 154, 383, 401, 425). Łącznie 6.149,36 zł. O odsetkach od kwoty zasądzonej tytułem zwrotu kosztów procesu orzeczono na podstawie art. 98 § 1 ¹ k.p.c.

W pkt III sentencji na podstawie art. 80 ust. 1 w zw. z art. 84 ust. 2 ustawy z dnia 28 lipca 2005 roku o kosztach sądowych w sprawach cywilnych nakazano wypłacić powodowi ze Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego w Białymstoku kwotę 1.294,64 zł tytułem zwrotu niewykorzystanej zaliczki.