Wyrok z 10 marca 2026, sygn. IV U 1025/24

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 10 marca 2026 roku

Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Śródmieścia we Wrocławiu IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w składzie:

Przewodniczący: asesor sądowy Marta Sedlaczek

Protokolant: Ewelina Janicka - Kłodawska

po rozpoznaniu w dniu 10 marca 2026 roku we Wrocławiu

na rozprawie

sprawy z odwołania R. T.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział we U. z dnia 05 sierpnia 2024 r. znak (...)

o prawo do zasiłku chorobowego i zwrot nienależnie pobranego zasiłku chorobowego

I.  zmienia zaskarżoną decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział we U. z dnia 05 sierpnia 2024 r. znak (...) w części w ten sposób, że ustala, iż ubezpieczony R. T. nie jest zobowiązany do zwrotu pobranego zasiłku chorobowego za okres od 10 lipca 2019 r. do 07 sierpnia 2019 r. wraz z odsetkami w łącznej kwocie 2.488,57 zł ( dwa tysiące czterysta osiemdziesiąt osiem złotych pięćdziesiąt siedem groszy);

II.  oddala dalej idące odwołanie;

III.  nieuiszczonymi kosztami sądowymi obciąża Skarb Państwa.

Sygn. akt IV U 1025/24

UZASADNIENIE

Wnioskodawca R. T. wniósł odwołanie od decyzji organu rentowego Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział we U. z dnia 5 sierpnia 2024 r., znak (...), odmawiającej mu prawa do zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego za okres od dnia 10 lipca 2019 r. do dnia 7 sierpnia 2019 r. oraz w związku z pobraniem nienależnego zasiłku chorobowego zobowiązującej ubezpieczonego do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w kwocie 2.488,57 zł i domagał się jej uchylenia.

Uzasadniając swoje odwołanie ubezpieczony podniósł, że zaskarżona decyzja była niesłuszna, niezgodna z przepisami prawa i zawierała nieprawdziwe stwierdzenia. Wyjaśnił, że w związku ze zmianą przepisów, brak było technicznych możliwości, by osobiście dokonał korekt dokumentacji rozliczeniowej za maj 2019 r. Według pozyskanych przez niego informacji, takowej korekty dokonał sam organ rentowy. Poza tym, jak wskazał ZUS w zaskarżonej decyzji, nie można żądać zwrotu zasiłku po 3 latach od jego wypłaty. W ocenie ubezpieczonego żadna z przesłanek uznania świadczenia za nienależne w jego przypadku nie zaistniała, w szczególności nie przedłożył on nieprawdziwych dokumentów ani zeznań. Wszystkie informacje, które można by ewentualnie oceniać pod kątem nieprawidłowego wykorzystywania przez niego zwolnienia lekarskiego znajdowały się w posiadaniu ZUS. Ubezpieczony zaznaczył, że nie można przerzucać błędów organu rentowego na płatnika.

W odpowiedzi na odwołanie Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział we U. wniósł o oddalenie odwołania z uwagi na brak podstaw prawnych do jego uwzględnienia.

W uzasadnieniu swojego stanowiska organ rentowy wskazał, że wypłacił ubezpieczonemu zasiłek chorobowy za okres od dnia 10 lipca 2019 r. do dnia 7 sierpnia 2019 r. na podstawie potwierdzenia Wydziału Ubezpieczeń i Składek w dniu 14 sierpnia 2019 r. , z którego wynikało, że wnioskodawca podlega dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu od dnia 1 listopada 2015 r. Następnie, w dniu 7 maja 2024 r. organ rentowy działając z urzędu sporządził korektę deklaracji rozliczeniowej za maj 2019 r., co spowodowało, że składka na ten miesiąc została opłacona po terminie. Tym samym z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej wnioskodawca podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu w okresie od dnia 1 listopada 2015 r. do dnia 30 kwietnia 2019 r. oraz od dnia 1 czerwca 2019 r. Ponadto, brak było innego tytułu do objęcia ubezpieczeniem chorobowym i tym samym brak było okresu wyczekiwania na prawo do zasiłku. W wyniku analizy odwołania nie stwierdzono wykazania nowych okoliczności mających wpływ na zmianę zaskarżonej decyzji.

Pismem z dnia 21 stycznia 2025 r. organ rentowy podał, że wypłacił ubezpieczonemu zasiłek chorobowy za okres od 01 maja do dnia 24 maja 2019 r. Następnie, w toku postępowania wyjaśniającego okazało, że w dniu 17 maja 2019 r. ubezpieczony świadczył pracę i na podstawie art. 17 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa zasiłek chorobowy za cały okres niezdolności do pracy nie przysługiwał. W dniu 29 stycznia 2024 r. wydano decyzję wzywającą do zwrotu nienależnie pobranego świadczenia za ten okres. W wyniku wydanej decyzji 07 maja 2024 r. sporządzono korekty dokumentów rozliczeniowych za maj 2019 r. co spowodowało, że składka za ten miesiąc została opłacona po terminie. Nadpłata świadczenia w wysokości (...)04 za okres od 10 lipca 2019 r. do 07 sierpnia 2019 r. nastąpiła zatem z winy ubezpieczonego z powodu niewłaściwie wykorzystywanego zwolnienia lekarskiego.

Na rozprawie w dniu 4 marca 2025 r. ubezpieczony R. T. złożył do protokołu rozprawy odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział we U. z dnia 29 stycznia 2024 r., wnosząc o jej uchylenie i zwrot od organu rentowego nienależnie wpłaconej przez niego kwoty 2.002,64 zł wraz z odsetkami liczonymi od dnia wpłaty. Decyzja ta odmawiała ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 01 maja 2019 r. do 24 maja 2019 r. i zobowiązywała go do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego za ten okres.

W odpowiedzi na powyższe odwołanie Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział we U. wniósł o jego odrzucenie na podstawie art. 477 ⁹ § 1 k.p.c., ewentualnie o jego oddalenie z uwagi na brak podstaw prawnych do jego uwzględnienia oraz o połączenie tej sprawy do wspólnego rozstrzygnięcia ze sprawą o sygn. akt IV U 1025/24 ze względu na tożsamość przedmiotu sporu.

W uzasadnieniu swojego stanowiska organ rentowy wskazał, że odwołanie ubezpieczonego zostało wniesione z przekroczeniem ustawowego terminu. Zdaniem ZUS brak jest okoliczności faktycznych przemawiających za uznaniem, że wniesienie odwołania po ustawowym terminie nastąpiło z przyczyn niezależnych od wnioskodawcy. Ubezpieczony jednoznacznie bowiem zaznaczył na rozprawie w dniu 4 marca 2025 r., że nie zaskarżał decyzji z dnia 29 stycznia 2024 r. W przypadku przywrócenia terminu do wniesienia odwołania organ rentowy podał, że nie można zgodzić się z twierdzeniami wnioskodawcy, gdyż nie znajdują one potwierdzenia w stanie faktycznym. W toku postępowania wyjaśniającego ustalono, że w okresie niezdolności do pracy od dnia 1 maja 2019 r. do dnia 24 maja 2019 r. w dniu 17 maja 2019 r. ubezpieczony świadczył pracę. W związku z tym, nie przysługiwał mu zasiłek chorobowy za okres 1 – 24 maja 2019 r. i świadczenie to zostało pobrane nienależnie.

Postanowieniem z dnia 26 maja 2025 r. tut. Sąd odrzucił na podstawie art. 477 ⁹ § 3 k.p.c. odwołanie od decyzji ZUS z dnia 29 stycznia 2024 r.

Ubezpieczony wniósł zażalenie na postanowienie tut. Sądu z dnia 26 maja 2025 r., domagając się jego uchylenia w całości.

Postanowieniem z dnia 16 października 2025 r. Sąd Okręgowy we Wrocławiu VIII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych oddalił zażalenie ubezpieczonego R. T. na postanowienie Sądu Rejonowego dla Wrocławia-Śródmieścia we Wrocławiu IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych z dnia 26 maja 2025 r.

Pismem z dnia 13 lutego 2026 r. organ rentowy wskazał, że na koniec miesiąca kwietnia 2019 r. stan konta ubezpieczonego wykazywał nadpłatę w wysokości 38,88 oraz na koniec miesiąca maj 2019 r. nadpłata wynosiła 39,14 zł. Z kolei niedopłata z tytułu korekty za miesiąc maj 2019 r. na FUS wynosiła 700, 33 zł w tym na ubezpieczenie chorobowe 54,23 zł. Wykazywana nadpłata nie pozwoliłaby wówczas na pokrycie niedopłaty powstałej w korekt.

Jednocześnie organ rentowy poinformował, że w stosunku do ubezpieczonego nie była wydawana decyzja w zakresie okresów podlegania ubezpieczeniu chorobowemu. Nie zidentyfikowano także wniosków ubezpieczonego o wyrażenie zgody na opłacenie po terminie składek na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe po terminie.

Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny.

Ubezpieczony R. T. urodził się w dniu (...) Od roku 2013 prowadzi pozarolniczą działalność gospodarczą stanowiącą tytuł do ubezpieczenia społecznego, w tym dobrowolnego chorobowego, w formie prywatnej praktyki lekarskiej. Nie posiadał innych tytułów do ubezpieczenia chorobowego.

Ubezpieczony w 2019 r. wystąpił do organu rentowego o zasiłek chorobowy za okres od dnia 10 lipca do dnia 07 sierpnia 2019 r. z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej. Organ rentowy dokonał w dniu 14 sierpnia 2019 r. potwierdzenia ubezpieczenia w stosunku do R. T. i dokonał wypłaty zasiłku chorobowego za ten okres. Wcześniej organ rentowy dokonał wypłaty na rzecz ubezpieczonego zasiłku chorobowego za okres 01 -24 maja 2019 r.

W chwili składania wniosku o zasiłek chorobowy za okres 10 lipca-07 sierpnia 2024 r. ubezpieczony był przekonany, że podlega dobrowolnemu ubezpieczeniu społecznemu oraz że świadczenie z tytułu niezdolności do pracy mu się należy.

Ubezpieczony nie był pouczany przez organ rentowy o okolicznościach powodujących utratę prawa do zasiłku chorobowego bądź wstrzymanie jego wypłaty.

Bezsporne, a nadto dowód :

- wniosek o poświadczenie ubezpieczenia chorobowego z dn. 17.06.2024 r. wraz z odpowiedzią w aktach organu rentowego,

- przesłuchanie ubezpieczonego, e-protokół rozprawy z dn. 04.03.2025 r., protokół skrócony k. 41.

Decyzją z dnia 29 stycznia 2024 r., znak (...), organ rentowy odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 1 maja do dnia 24 maja 2019 r. oraz w związku z pobraniem nienależnego zasiłku chorobowego za ww. okres zobowiązał do jego zwrotu wraz z odsetkami w łącznej kwocie 2.002,64 zł. W uzasadnieniu ZUS wyjaśnił, że w toku postępowania wyjaśniającego ustalono, że w okresie niezdolności do pracy od dnia 1 maja 2019 r. do dnia 24 maja 2019 r. ubezpieczony w dniu 17 maja 2019 r. świadczył pracę, tj. wystawił zwolnienie lekarskie. W związku z tym, zasiłek chorobowy za ww. okres wnioskodawcy nie przysługiwał i pobrany został nienależnie.

R. T. w ustawowym terminie nie zaskarżył tej decyzji i zapłacił na rzecz organu rentowego kwotę wypłaconego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami.

Dowód:

- decyzja ZUS z dn. 29.01.2024 r., k. 34 – 35 oraz w aktach organu rentowego;

- przesłuchanie ubezpieczonego, e-protokół rozprawy z dn. 04.03.2025 r., protokół skrócony k. 41.

Organ rentowy z urzędu dokonał korekty deklaracji rozliczeniowej (...) R. T. za maj 2019 r. w dniu 7 maja 2024 r. na podstawie prawomocnej decyzji z dnia 29 stycznia 2024 r., znak (...), przekazanej do (...) w dniu 29 kwietnia 2024 r.

Dokonując ww. korekty organ rentowy podwyższył kwotę składki na ubezpieczenie społeczne, Fundusz Pracy i Fundusz Solidarnościowy z kwoty 562,41 zł na 1.316,97 zł.

Powyższe zwiększenie składki skutkowało powstaniem zaległości w płatności za maj 2019 r. oraz opłacenie składki po terminie wymagalności. Powodowało to wyłączenie R. T. z dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego za maj 2019 r. właśnie przez wzgląd braku uiszczenia w terminie składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe w wymaganym terminie. Niedopłata na Fundusz Ubezpieczeń Społecznych wynosiła łącznie 700,33 zł, w tym na ubezpieczenie chorobowe 54,23 zł.

Na koniec kwietnia 2019 r. stan konta ubezpieczonego wykazywał nadpłatę w wysokości 38,88 zł, na koniec maja 2019 r. – 39,41 zł, a na dzień 30 czerwca 2019 r. – 39,38 zł. R. T. nie składał wniosków o zezwolenie na opłacenie składek po terminie.

W konsekwencji powyższego wnioskodawca podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej od dnia 1 listopada 2015 r. do dnia 30 kwietnia 2019 r. oraz od dnia 1 czerwca 2019 r.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych poinformował ubezpieczonego o dokonaniu z urzędu korekty deklaracji rozliczeniowej pismem wysłanym do niego w dniu 24 maja 2024 r. Dopiero z korekty ubezpieczony dowiedział się, że w maju 2019 r. nie podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu.

Dowód:

- korekta deklaracji rozliczeniowej (...) za (...), k. 31,

- deklaracja rozliczeniowa (...) za (...), k. 32 – 33,

- pismo ZUS z dn. 24.05.2024 r., k. 36,

- zestawienie dotyczące wysokości należnych składek, k. 101 – 104,

- zestawienie informacji o stanie konta na koniec każdego miesiąca, k. 104,

- przesłuchanie ubezpieczonego, e-protokół rozprawy z dn. 04.03.2025 r., protokół skrócony k. 41,

- odpowiedź na wniosek o poświadczenie ubezpieczenia chorobowego w aktach organu rentowego.

- przesłuchanie ubezpieczonego, e-protokół rozprawy z dn. 04.03.2025 r., protokół skrócony k. 41.

Decyzją z dnia 5 sierpnia 2024 r., znak (...), organ rentowy odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego za okres od dnia 10 lipca 2019 r. do dnia 7 sierpnia 2019 r. oraz w związku z pobraniem nienależnego zasiłku chorobowego za ww. okres zobowiązał ubezpieczonego do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w kwocie 2.488,57 zł (w tym 1.733,04 zł tytułem należności głównej i 755,53 zł tytułem odsetek).

W uzasadnieniu organ rentowy wskazał, że ubezpieczonemu został wypłacony zasiłek chorobowy za okres od dnia 10 lipca 2019 r. do dnia 7 sierpnia 2019 r. Następnie ubezpieczony sporządził korektę deklaracji rozliczeniowej za maj 2019 r., co spowodowało, że składka za ten miesiąc została opłacona po terminie. Tym samym z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej wnioskodawca podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu w okresie od dnia 1 listopada 2015 r. do dnia 30 kwietnia 2019 r. oraz od dnia 1 czerwca 2019 r. Ponadto, organ rentowy zaznaczył, że brak było innego tytułu do objęcia ubezpieczeniem chorobowym, tym samym brak było okresu wyczekiwania na prawo do zasiłku. W ocenie ZUS nadpłata świadczenia za ww. okres nastąpiła z winy ubezpieczonego.

Dowód:

- decyzja ZUS z dn. 05.08.2024 r. w aktach organu rentowego.

Ustalając stan faktyczny w niniejszej sprawie Sąd działał w oparciu o zgromadzony w niniejszej sprawie materiał dowodowy wskazany w treści uzasadnienia, tj. o dowody z dokumentów, których wiarygodność i autentyczność nie budziła wątpliwości stron ani Sądu. Były to dokumenty zaoferowane zarówno przez ubezpieczonego jak i organ rentowy, wskazujące na wydanie przez organ rentowy decyzji odmawiających ubezpieczonemu zasiłku chorobowego za okres 01 maja – 24 maja 2019 r. oraz 10 lipca – 07 sierpnia 2019 r., sporządzenie korekty z urzędu przez organ rentowy w odniesieniu do deklaracji rozliczeniowej za maj 2019 r. Sąd uwzględnił również wyjaśnienia ubezpieczonego, gdyż korespondowały one z pozostałym zgromadzonym materiałem dowodowym.

Sąd Rejonowy zważył, co następuje.

Odwołanie jako częściowo zasadne podlegało stosownemu uwzględnieniu.

W niniejszej sprawie ubezpieczony R. T. domagał się uchylenia zaskarżonej decyzji organu rentowego Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział we U. z dnia 5 sierpnia 2024 r., znak (...), odmawiającej mu prawa do zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego za okres od dnia 10 lipca 2019 r. do dnia 7 sierpnia 2019 r. oraz w związku z pobraniem nienależnego zasiłku chorobowego zobowiązującej ubezpieczonego do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w kwocie 2.488,57 zł. Z kolei organ rentowy wnosił o oddalenie odwołania.

Dokonując niezbędnych rozważań teoretycznych w sprawie, w pierwszej kolejności wskazać należy, że zgodnie z art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2025 poz. 501, 1083, z 2026 r. poz. 26; dalej jako ustawa zasiłkowa), świadczenia pieniężne na warunkach i w wysokości określonych ustawą przysługują osobom objętym ubezpieczeniem społecznym w razie choroby i macierzyństwa określonym w ustawie z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 497, 863, 1243 i 1615; dalej jako ustawa systemowa), zwanym dalej „ubezpieczonymi”.

W myśl art. 6 ust. 1 ustawy zasiłkowej, zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

Dalej zgodnie z art. 4 ust. 1 pkt 2 ustawy zasiłkowej, ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - jeżeli jest ubezpieczony dobrowolnie.

Stosownie natomiast do art. 11 ust. 2 ustawy systemowej, dobrowolnie ubezpieczeniu chorobowemu podlegają na swój wniosek osoby objęte obowiązkowo ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi, wymienione w art. 6 ust. 1 pkt 2, 4–5a, 7b, 8 i 10. Do grona wymienionych osób zgodnie z art. 6 ust. 5 ustawy systemowej należą osoby prowadzące pozarolniczą działalność oraz osoby z nimi współpracujące.

Zgodnie z art. 14 ust. 2 ustawy systemowej, w brzmieniu obowiązującym według 2019 r. tj. roku w którym ubezpieczony pobierał zasiłek chorobowy za okresy 01-24 maja oraz 10 lipca -07 sierpnia ubezpieczenia emerytalne i rentowe oraz dobrowolne chorobowe ustają:

1) od dnia wskazanego w zgłoszeniu wyrejestrowania, o którym mowa w art. 36 ust. 11 albo 14, nie wcześniej jednak niż od dnia, w którym zgłoszenie zostało złożone w Zakładzie;

2) od pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego, za który nie opłacono w terminie składki należnej na to ubezpieczenie - w przypadku osób prowadzących pozarolniczą działalność i osób z nimi współpracujących, duchownych oraz osób wymienionych w art. 7; w uzasadnionych przypadkach Zakład, na wniosek ubezpieczonego, może wyrazić zgodę na opłacenie składki po terminie, z zastrzeżeniem ust. 2a;

3) od dnia ustania tytułu podlegania tym ubezpieczeniom.

Ze zgromadzonego w niniejszej sprawie materiału dowodowego wynikało, że ubezpieczony R. T. prowadził pozarolniczą działalność gospodarczą stanowiącą tytuł do podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu.

W związku z niezdolnością do pracy z powodu choroby w okresie od dnia 10 lipca do dnia 7 sierpnia 2019 r. ubezpieczony wystąpił do ZUS o zasiłek chorobowy i organ rentowy wypłacił mu zasiłek chorobowy za ww. okres. Ubezpieczony w dalszym ciągu opłacał wszystkie składki na ubezpieczenie społeczne, w tym dobrowolne ubezpieczenie chorobowe.

Następnie, po upływie niemal 5 lat organ rentowy wobec wydania prawomocnej decyzji z dnia 29 stycznia 2024 r. odmawiającej ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 1 maja do dnia 24 maja 2019 r. z urzędu dokonał korekty deklaracji rozliczeniowych składanych przez ubezpieczonego, w tym za maj 2019 r. Skutkiem powyższego było podwyższenie wysokości należnej składki na ubezpieczenie społeczne i co za tym idzie – powstanie na koncie ubezpieczeniowym wnioskodawcy zaległości w płatności składki za maj 2019 r. i opłacenie jej po terminie wymagalności. To z kolei doprowadziło do wyłączenia ubezpieczonego z podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu od dnia 1 maja 2019 r. do dnia 31 maja 2019 r., o czym ubezpieczony dowiedział się po czasie, tj. z informacji przesłanej mu przez ZUS w dniu 24 maja 2024 r.

W efekcie wnioskodawca podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej od dnia 1 listopada 2015 r. do dnia 30 kwietnia 2019 r. oraz od dnia 1 czerwca 2019 r. Jednocześnie, co było bezsporne w toku postępowania, nie posiadał innych tytułów ubezpieczenia.

Jak już powyżej podano, w przypadku osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą, dobrowolne ubezpieczenie chorobowe ustaje od pierwszego dnia miesiąca, za który nie opłacono w terminie składki należnej na to ubezpieczenie. Skoro zaś ubezpieczony posiadał zaległość w opłaceniu składki za maj 2019 r. i w tym miesiącu nie podlegał do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego, to w okresie orzeczonej niezdolności do pracy od dnia 10 lipca do dnia 7 sierpnia 2019 r. z uwagi na to, że niezdolność do pracy wnioskodawcy powstała w lipcu, nie posiadał on wymaganego 90 – dniowego okresu wyczekiwania, tj. nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego.

W związku z powyższym, na skutek wyłączenia wnioskodawcy z dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego w okresie 1 – 31 maja 2019 r. oraz braku okresu wyczekiwania zasiłek chorobowy za okres od dnia 10 lipca 2019 r. do dnia 7 sierpnia 2019 r. ubezpieczonemu się nie należał.

Kluczowym dla rozstrzygnięcia zasadności zgłaszanego przez organ rentowy żądania zwrotu zasiłku chorobowego za ten okres stało się ustalenie, czy w przypadku ubezpieczonego zaktualizowały się przesłanki zobowiązujące go do zwrotu wypłaconego mu świadczenia.

Wskazać w tym miejscu należy, że w myśl art. 66 ust. 2 ustawy zasiłkowej, jeżeli świadczenie zostało pobrane nienależnie z winy ubezpieczonego lub wskutek okoliczności, o których mowa w art. 15-17 i art. 59 ust. 6 i 7, wypłacone kwoty podlegają potrąceniu z należnych ubezpieczonemu zasiłków bieżących oraz z innych świadczeń z ubezpieczeń społecznych lub ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji lub egzekucji sądowej.

Stosownie do art. 84 ust. 1 ustawy systemowej, osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, z uwzględnieniem ust. 11. Odsetki, z zastrzeżeniem ust. 1a, są naliczane od dnia następującego po dniu wypłaty świadczenia do dnia spłaty.

Za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:

1) świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania;

2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia;

3) świadczenia z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej chorobą z ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego, co do których stwierdzono, że w okresie ich pobierania świadczeniobiorca wykonywał w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystywał zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia (art. 84 ust. 2 ustawy systemowej).

Wspomniany powyżej art. 84 ustawy systemowej wskazuje na istotną cechę nienależnie pobranego świadczenia, a mianowicie świadomość (złą wiarę) osoby pobierającej świadczenie co do nieprzysługiwania tego świadczenia w całości lub w części od początku albo w następstwie późniejszych zdarzeń. Obowiązek zwrotu świadczenia obciąża więc tylko tego, kto przyjął świadczenie w złej wierze, mając świadomość jego nienależności. Judykatura wypracowała pogląd o możliwości domagania się przez organ rentowy zwrotu nienależnie pobranego świadczenia tylko wówczas, gdy ubezpieczonemu można przypisać złą wolę, przy czym dla ustalenia obowiązku zwrotu nienależnie pobranego świadczenia, decydujące znacznie ma świadomość i zamiar ubezpieczonego, który pobrał świadczenie w złej wierze.

Prawo ubezpieczeń społecznych nie formułuje w żaden sposób definicji winy. Natomiast w piśmiennictwie można znaleźć pogląd, że winę w prawie ubezpieczeń społecznych należy interpretować w sposób zgodny z cywilistyczną konwencją pojęciową (T. Z., Stosowanie przepisów i pojęć prawa cywilnego, s. 21–22). Można więc przyjąć, że świadomym wprowadzeniem w błąd jest umyślne działanie zainteresowanego przyjmujące postać dolus directus lub dolus eventualis, również w formie przemilczenia (por. M. Bartnicki, [w:] K. Antonów (red.), Ustawa o emeryturach i rentach, s. 582).

Takie cechy działania są istotne przy ocenie obowiązku zwrotu przez ubezpieczonego wypłaconych mu nienależnie świadczeń (por. wyrok SN z dnia 14 marca 2006 r., I UK 161/05, M.P. Pr. 2006/5/230). Podobnie wyjaśnił Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 24 listopada 2004 r. (I UK 3/04, OSNAP 2005/8/116) wskazując, że dla ustalenia obowiązku zwrotu nienależnie pobranego świadczenia, decydujące znaczenie ma świadomość i zamiar ubezpieczonego, który pobrał świadczenie w złej wierze. Wypłacenie świadczenia w sposób, na który nie miała wpływu wina świadczeniobiorcy, nie uzasadnia powstania po stronie osoby ubezpieczonej obowiązku zwrotu nienależnie pobranego świadczenia (por. wyrok TUS z dnia 11 stycznia 1966 r. III TR 1492/65, OSPiKA 1967/10/247, wyroki SN z dnia 28 lipca 1977, II UR 5/77, OSNCP 1978/2/37; z dnia 16 lutego 1987 r. (...) 16/87, PiRS 1988/6; z dnia 4 września 2007 r., I UK 90/07 Lex nr 454781 oraz wyrok SA w Rzeszowie z dnia 10 lipca 2013 r. III AUa 365/13, Lex nr 1339401).

W ocenie Sądu stan faktyczny ustalony w niniejszej sprawie pozwalał uznać, że ubezpieczony nie pobrał spornego świadczenia w złej wierze ani nie wprowadził organu rentowego w błąd.

Jak trafnie wskazał Sąd Najwyższy w swoim wyroku z dnia 8 lipca 2025 r. w sprawie o sygn. akt II USKP 107/24 (LEX nr 3888807), że podstawowym warunkiem uznania, że wypłacone świadczenie podlega zwrotowi w myśl art. 84 ust. 2 u.s.u.s., jest po pierwsze, brak prawa do świadczenia oraz po drugie, świadomość tego osoby przyjmującej. Obie te przesłanki wystąpić muszą w trakcie pobierania świadczenia, a nie po zaprzestaniu jego wypłaty. W niniejszej sprawie mimo, iż wystąpił pierwsze przesłanka i odwołujący się nie ma prawa do zasiłku chorobowego, to w stosunku do niego w ocenie Sądu nie ziściła się druga przesłanka, a więc jego świadomości z tego płynącej. Odwołujący się co wykazało niniejszej postępowanie pozostawał w przekonaniu, że świadczenie było mu należne. Przeświadczenie u odwołującego istniało zarówno w ocenie Sądu Rejonowego na etapie składania dokumentów wymaganych przez organ rentowy, jak i w momencie wypłaty na jego rzecz spornych świadczeń. Ponownie trzeba bowiem podkreślić, że sam organ rentowy korektę deklaracji rozliczeniowej za maj 2019 r. sporządził dopiero w dniu 07 maja 2024 r., zatem po upływie 5 lat od okresu za który zasiłek ubezpieczonemu wypłacono.

Świadomym wprowadzeniem w błąd jest umyślne działanie świadczeniobiorcy, które ma postać zamiaru bezpośredniego lub zamiaru ewentualnego. W rozumieniu art. 84 ust. 2 pkt 2 u.s.u.s. błąd stanowi następstwo świadomego działania pobierającego świadczenie, determinowanego wolą wywołania przekonania po stronie organu, że zostały spełnione warunki nabycia prawa do świadczenia lub świadczenia w określonej wysokości. Ten błąd wiąże się zawsze z pierwotną wadliwością rozstrzygnięć organu rentowego lub odwoławczego, z etapem ustalania prawa do świadczeń, a jego istotną cechą konstrukcyjną, odróżniającą od innych uchybień, jest istnienie fałszywego wyobrażenia organu o stanie uprawnień ubezpieczonego, wywołanego na skutek świadomego zachowania osoby pobierającej świadczenie. W ramach zachowań kwalifikowanych jako świadome wprowadzenie w błąd organu rentowego lub odwoławczego mieszczą się: bezpośrednie oświadczenie nieprawdy we wniosku, przemilczenie przez ubezpieczonego faktu mającego wpływ na prawo do świadczenia, złożenie wniosku w sytuacji oczywiście nieuzasadniającej powstanie prawa do świadczenia oraz okoliczność domniemanego współdziałania ubezpieczonego z innymi podmiotami we wprowadzeniu w błąd organu rentowego.

Jak wskazał sam ubezpieczony w trakcie przesłuchania, w momencie złożenia wniosku o wypłatę spornego zasiłku chorobowego w 2019 r. był on przekonany, że podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu i zasiłek chorobowy był mu należny. Utwierdził go w tym przekonaniu sam organ rentowy, wypłacając mu żądany zasiłek, po potwierdzeniu okoliczności przez pracowników organu rentowego w dniu 14 sierpnia 2019 r. Co więcej, na koniec kwietnia 2019 r. stan konta ubezpieczonego wykazywał nadpłatę w wysokości 38,88 zł, na koniec maja 2019 r. – 39,41 zł, a na dzień 30 czerwca 2019 r. – 39,38 zł.

Zaznaczyć należy, że decyzje odmawiające ubezpieczonemu prawa do zasiłków wydane zostały po 5 latach od przyznania świadczeń. Dopiero wtedy – podkreślić ponownie należy – po 5 latach dowiedział się on, że nie podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu w maju 2019 r. i miał wprowadzić ZUS w błąd.

Ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego wynikało, że w momencie opłacania składki za maj 2019 r. ubezpieczony nie miał żadnej wiedzy o tym, że okaże się ona – w świetle przyszłej korekty dokonanej przez ZUS z urzędu – niewystarczająca. Nie można wymagać od ubezpieczonego, aby przewidywał przyszłe decyzje organu rentowego i ich wpływ na wysokość składek za okresy już rozliczone.

Oprócz tego, należy zwrócić uwagę również na to, że w dacie sporządzenia przez ZUS z urzędu korekty w roku 2024 nie obowiązywał już art. 14 ust. 2 pkt 2 ustawy systemowej w brzmieniu poprzednim, tj. sprzed dnia 1 stycznia 2022 r., umożliwiający przywrócenie ciągłości dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego poprzez złożenie wniosku o wyrażenie zgody na opłacenie składki po terminie. Ubezpieczony w niniejszej sprawie został zatem pozbawiony jakiejkolwiek możliwości obrony swoich praw – znalazł się w swoistej „próżni prawnej”, w której nie mógł skorzystać z instytucji, która wcześniej wielokrotnie była przez ZUS akceptowana i pozwalała na zachowanie ciągłości ubezpieczenia.

W realiach niniejszej sprawy zdaniem Sądu organ rentowy w ogóle nie wykazał, by wnioskodawca składał nieprawdziwe oświadczenia, posługiwał się fałszywymi dokumentami, świadomie wprowadzał organ w błąd lub miał świadomość braku prawa do świadczeń. Przeciwnie – zgromadzony materiał dowodowy jednoznacznie potwierdza, że ubezpieczony działał w dobrej wierze, utwierdzany w tym dodatkowo przez sam organ rentowy wypłacający mu świadczenia. Nie sposób zatem przyjąć, że ubezpieczony w 2019 r. kiedy składał wniosek o wypłatę zasiłku chorobowego za okres 10 lipca – 07 sierpnia 2019 r. i kiedy wypłacano mu to świadczenie miał świadomość braku prawa do świadczeń. Wręcz przeciwnie – miał pełne prawo zakładać, że skoro organ rentowy wypłaca mu zasiłki chorobowe, to uznaje jego ubezpieczenie za ważne i skuteczne. W świetle utrwalonego orzecznictwa Sądu Najwyższego, świadomość braku prawa do świadczenia musi być świadomością rzeczywistą, a nie hipotetyczną czy domniemaną.

W świetle zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, w ocenie Sądu argumentacja ZUS w niniejszej sprawie była zatem zupełnie nie do przyjęcia. Uznanie po upływie 5 lat, po dokonaniu przez organ rentowy z urzędu korekty deklaracji rozliczeniowej i stwierdzenie na tej podstawie, że ubezpieczony miał wprowadzić organ rentowy w błąd, jawi się jako nienadające do zaakceptowania. Podkreślić w tym miejscu należy, że sam organ rentowy wydawał się nie wiedzieć w jaki sposób ujmować w niniejszym postępowaniu winę ubezpieczonego w wypłacie mu zasiłku chorobowego za okres 10 lipca – 07 sierpnia 2019 r. Najpierw, w odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wskazywał, że nadpłata świadczenia za ten okres nastąpiła z winy powoda w wyniku sporządzonej dnia 07 maja 2024 r korekty deklaracji za maj 2019 r. Następnie, pismem z dnia 21 stycznia 2025 r., wskazującym iż to organ rentowy dokonał z urzędu korekty deklaracji rozliczeniowej za maj 2019 r., a nie ubezpieczony, organ rentowy winy ubezpieczonego poszukiwał w niewłaściwym wykorzystaniu zwolnienia lekarskiego w okresie 01 maja do 24 maja 2019 r.

W tym miejscu należy wskazać, że zgodnie z utrwalonym orzecznictwem Sądu Najwyższego (m.in. wyrok z 6 marca 2019 r., sygn. akt I UK 30/18; wyrok z 16 stycznia 2020 r., I UK 382/18), świadczenia wypłacone w dobrej wierze i w oparciu o stanowisko organu rentowego nie mogą być uznane za nienależnie pobrane, nawet jeśli później stwierdzono brak tytułu do ubezpieczenia. W ocenie Sądu Rejonowego, niewłaściwe wykorzystywanie przez ubezpieczonego zwolnienia lekarskiego w dniu 17 maja 2019 r., co skutkowało odmową zasiłku chorobowego za okres od 01 maja 2019 r. do 24 maja 2019 r. nie może rzutować na ocenę tego, czy zasiłek chorobowy za okres od 10 lipca 2019 r. do 07 sierpnia 2019 r. został nienależnie pobrany przez wzgląd na niewłaściwe wykorzystanie zwolnienia lekarskiego. Oceny zachowania ubezpieczonego należy bowiem dokonywać odrębnie dla okresu jego niezdolności do pracy w okresie 01-24 maja 2019 r. i odrębnie za okres 10 lipca-07 sierpnia 2019 r. Organ rentowy nie podnosił natomiast aby w okresie 10 lipca-07 sierpnia 2019 r. R. T. wykorzystywał zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego celem. Z przesłuchania ubezpieczonego wynikało ponadto, że nie był on pouczany o okolicznościach powodujących ustanie prawa do świadczeń bądź wstrzymujących ich wypłatę.

W niniejszej sprawie ubezpieczony działał w pełnym zaufaniu do organu rentowego i nie miał (w czasie pobierania zasiłku chorobowego) wiedzy o ewentualnych mogących wystąpić w przyszłości korektach deklaracji rozliczeniowych mających wpływ na wysokość składek.

Z uwagi na powyższe Sąd uznał, że mimo iż zasiłek chorobowy za sporny okres ubezpieczonemu nie przysługiwał, to nie miał on obowiązku jego zwrotu z powodu braku zaistnienia wymaganych ku temu przesłanek.

W odwołaniu i dalszym toku postępowania ubezpieczony powoływał się na naruszenie przez organ rentowy przepisu art. 84 ust 3. ustawy systemowej.

Zgodnie z treścią art. 84 ust. 3 ustawy systemowej, organ ubezpieczeń społecznych może żądać zwrotu nienależnie pobranego świadczenia w granicach uszczuplenia funduszy ubezpieczeń społecznych, jednak za okres nie dłuższy niż 3 lata. Ustawowy nakaz zwrotu pobranych świadczeń za 3 lata wynika z domniemania pobrania ich w złej wierze, skutkiem zaniedbania obowiązku zawiadomienia o okolicznościach, w których pobierane świadczenie staje się nienależne; dokonanie zawiadomienia powoduje ograniczenie obowiązku zwrotu do świadczeń za 12 miesięcy, przy czym zachodzi także, gdy organ rentowy pomimo zawiadomienia o osiągnięciu przychodu, na skutek swego zaniechania, nadal wypłaca nienależne świadczenie. Ustanawiając krótszy, dwunastomiesięczny zakres świadczeń podlegających zwrotowi, ustawodawca wprowadził tylko jedno kryterium, jakim jest powiadomienie przez świadczeniobiorcę organu rentowego o zajściu okoliczności powodujących ustanie lub zawieszenie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości bądź w części. Wszystkie pozostałe przypadki kwalifikowane jako nienależnie wypłacone i nienależnie pobrane świadczenia objęte są jednym, trzyletnim terminem zwrotu. Językowa wykładnia tego przepisu nie upoważnia do dalszego różnicowania sytuacji prawnej dłużników z punktu widzenia długości okresu, za jaki można obciążyć ich obowiązkiem zwrotu nienależnie pobranych świadczeń i sposobu jego liczenia. (wyr. Sądu Najwyższego z 16.6.2011 r., III UK 214/10 , Legalis). W uchwale Sądu Najwyższego z 16.10.2009 r. oraz wyroku Sądu Najwyższego z 11.12.2007 r. (I UK 145/07 , OSNP 2009, Nr 1-2, poz. 28) przyjęto, że okres, za który organ rentowy może żądać zwrotu nienależnie pobranego świadczenia, należy liczyć jako 3 lata wstecz od daty wydania decyzji zobowiązującej do zwrotu tego świadczenia. Później jednak wydane orzeczenie Sądu Najwyższego, wskazało, że ogólne ograniczenie obejmuje okres 3 lat wstecz liczony do ostatniej wypłaty (pobrania) nienależnego świadczenia (uchwała SN (7) z 16.05.2012 r., III UZP 1/12, OSNP 2012/23–24, poz. 290. Zastosowanie tego przepisu nie jest obwarowane dodatkowymi przesłankami. Natomiast korzystniej ukształtowana jest sytuacja prawna świadczeniobiorcy, który zawiadomił organ o zajściu okoliczności powodujących ustanie prawa lub wstrzymanie wypłaty świadczenia, a mimo to świadczenia były mu wypłacane. Wtedy można żądać zwrotu nienależnie pobranych świadczeń za okres nie dłuższy niż 12 miesięcy, także liczony do ostatniej wypłaty („ostatnie 12 miesięcy”).”

W ocenie Sądu Rejonowego niesłusznie ubezpieczony powoływał się na naruszenie przez organ rentowy przepisu art. 84 ust 3. ustawy systemowej, albowiem w ogóle nie znajdował on zastosowania do jego sytuacji prawnej, zwłaszcza jeżeli wziąć pod uwagę, że decyzja w przedmiocie zwrotu nienależnie pobranego świadczenia może zostać wydana jedynie do upływu okresu 5 lat liczonych od ostatniego dnia okresu za który świadczenie zostało przyznane. Art. 84 ust. 3 nie ustanawia terminu przedawnienia obowiązku zwrotu nienależnie pobranego świadczenia, ale jedynie limit co do wysokości zwracanego świadczenia, liczony do ostatniej wypłaty świadczenia wynoszący 3 lata wstecz.

Reasumując, organ rentowy może żądać zwrotu nienależnie pobranych świadczeń z ubezpieczenia społecznego tylko za okres trzech lat liczonych do ostatniej wypłaty (pobrania) nienależnego świadczenia, a decyzja o zwrocie może być wydana najpóźniej przed upływem pięciu lat od ostatniego dnia okresu, za który pobrano je nienależnie. W niniejszej sprawie zaskarżoną decyzję wydano na dwa dni przed upływem powoływanego 5-letniego terminu.

Mając powyższe na uwadze, Sąd w punkcie I sentencji wyroku działając na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział we U. z dnia 5 sierpnia 2024 r. w części w ten sposób, że ustalił, iż ubezpieczony nie jest zobowiązany do zwrotu pobranego zasiłku chorobowego za okres od 10 lipca 2019 r. do 7 sierpnia 2019 r. wraz z odsetkami w łącznej kwocie 2.488,57 zł.

Z uwagi na fakt, że ubezpieczony zaskarżał decyzję ZUS w całości i brak było ku temu podstaw do tego, aby zmienić zaskarżoną decyzję również w ten sposób, aby prawo do zasiłku chorobowego za okres od 10 lipca do 07 sierpnia 2019 r. mu przyznać, gdyż prawo do zasiłku chorobowego za ww. okres mu nie przysługiwało, Sąd w punkcie II sentencji wyroku oddalił dalej idące odwołanie.

W punkcie III sentencji wyroku Sąd nieuiszczonymi kosztami sądowymi Sąd obciążył Skarb Państwa. Zgodnie bowiem z art. 96 ust. 1 pkt 4 ustawy o kosztach sądowych
w sprawach cywilnych, strona wnosząca odwołanie do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych nie ma obowiązku uiszczenia kosztów sądowych (tj. opłat sądowych i wydatków). Zgodnie zaś z art. 98 u.k.s.c., w toku postępowania z zakresu ubezpieczeń społecznych wydatki ponosi Skarb Państwa.

Mając na uwadze powyższe, orzeczono jak w sentencji.