Wyrok z 16 lutego 2026, sygn. II Ca 424/25

WYROK

UZASADNIENIE

W pozwie z dnia 24 marca 2023 roku powódka K. D. wniosła o zasądzenie na jej rzecz od pozwanego (...) Spółki Akcyjnej w W. kwoty 15 000 zł z ustawowymi odsetkami za opóźnienie: od kwoty 10 000 zł od dnia 21 listopada 2021 roku do dnia zapłaty oraz od kwoty 5 000 zł od dnia 15 stycznia 2022 roku do dnia zapłaty.

Powódka dochodziła od pozwanego świadczeń z umowy grupowego ubezpieczenia pracowniczego typu (...) zawartej przez pozwanego z jej pracodawcą, a mianowicie kwoty 10 000 zł z tytułu wystąpienia ciężkiej choroby, a także kwoty 5 000 zł z tytułu specjalistycznego leczenia.

*

Wyrokiem z dnia 28 listopada 2024 roku Sąd Rejonowy w P.:

I. zasądził od pozwanego na rzecz powódki kwotę 15 000 zł z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od kwot: 10 000 zł od dnia 21 listopada 2021 roku do dnia zapłaty i 5 000 zł od dnia 15 stycznia 2022 roku do dnia zapłaty;

II. zasądził od pozwanego na rzecz powódki kwotę 4 367 zł tytułem zwrotu kosztów procesu, z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się wyroku do dnia zapłaty.

Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny.

K. D. jest zatrudniona na stanowisku referendarza sądowego Sądzie Rejonowym (...) w L. i w 2012 roku objęta była grupowym ubezpieczeniem na podstawie umowy zawartej między Sądem Rejonowym (...) w L. a (...) S. A. w W..

U K. D. w 2012 roku zdiagnozowany został nowotwór złośliwy piersi i podjęte zostało specjalistyczne leczenie, w tym poddana została radioterapii.

W 2013 roku ubezpieczyciel wypłacił K. D. z umowy ubezpieczenia grupowego świadczenie z tytułu ciężkiej choroby. W 2012 roku K. D. nie występowała do ubezpieczyciela o wypłatę świadczenia z tytułu leczenia specjalistycznego.

W kolejnym okresie pracodawca K. D. zawierał dla swoich pracowników umowy ubezpieczenia grupowego z innym ubezpieczycielem ((...) S. A.).

K. D. od 1 grudnia 2016 roku do 1 grudnia 2018 roku oraz od 1 grudnia 2018 roku ponownie objęta była grupowym ubezpieczeniem typu (...) na podstawie ponownie zawartej umowy pomiędzy Sądem Rejonowym (...) w L. a (...) na (...) S. A. w W..

Zgodnie z treścią polisy zakresem ubezpieczenia objęta była ciężka choroba w wariancie rozszerzonym (...), z sumą ubezpieczenia w wysokości 10 000 zł i kwotą świadczenia w wysokości 100 % sumy ubezpieczenia oraz specjalistyczne leczenie z sumą ubezpieczenia 5 000 zł oraz kwota świadczenia w wysokości 100 % sumy ubezpieczenia.

W myśl § 16 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (dalej OWU) odpowiedzialność ubezpieczyciela w stosunku do ubezpieczonego rozpoczyna się zgodnie z zasadami przyjętymi w ubezpieczeniu podstawowym, zaś kończy w dniu zaistnienia jednej z okoliczności, tj. zakończenia odpowiedzialności (...) SA w ubezpieczeniu podstawowym, otrzymania przez (...) SA oświadczenia o odstąpieniu przez ubezpieczającego od umowy ubezpieczenia dodatkowego, upływu czasu trwania umowy ubezpieczenia dodatkowego, w przypadku jej nieprzedłużenia, upływu okresu, za jaki przekazano składkę w przypadku rezygnacji ubezpieczonego z ubezpieczenia dodatkowego, upływu okresu wypowiedzenia umowy ubezpieczenia dodatkowego albo rozwiązania umowy ubezpieczenia dodatkowego.

Z kolei, w myśl § 24 OWU Grupowego Ubezpieczenia Pracowniczego typ (...) (ubezpieczenie podstawowe) odpowiedzialność (...) SA w stosunku do ubezpieczonych rozpoczyna się pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego, jeśli spełnione zostały łącznie następujące wymogi: przed rozpoczęciem tego miesiąca kalendarzowego wpłynęły do (...) SA podpisane przez ubezpieczonych deklaracje przystąpienia wraz z wykazem tych osób, pierwsza składka została przekazana nie później w przypadającym w tym miesiącu kalendarzowym terminie przekazania składki, z zastrzeżeniem ust. 2, to jest odpowiedzialność (...) SA w stosunku do danego ubezpieczonego rozpoczyna się nie wcześniej niż w dniu zawarcia umowy i nie wcześniej niż następnego dnia po tym, gdy ubezpieczony ten oświadczył ubezpieczającemu, że chce skorzystać z zastrzeżenia na jego rzecz ochrony ubezpieczeniowej na warunkach określonych w umowie, w tym na wysokość sumy ubezpieczenia.

Ponadto, zgodnie z § 21 OWU (...) SA wypłaca świadczenie za każde wystąpienie ciężkiej choroby w czasie odpowiedzialności (...) SA z tytułu ubezpieczenia, z zastrzeżeniem iż w przypadku nowotworu złośliwego wypłacane jest tylko jedno świadczenie niezależnie od lokalizacji, liczby i rodzajów nowotworów. Po wystąpieniu danej ciężkiej choroby odpowiedzialność (...) SA wygasa w zakresie tej choroby.

Analogicznie określony został początek i koniec odpowiedzialności ubezpieczyciela w OWU na wypadek specjalistycznego leczenia, przy czym zgodnie z § 17 odpowiedzialność (...) SA nie obejmuje specjalistycznego leczenia, które rozpoczęło się przed początkiem odpowiedzialności (...) SA w stosunku do ubezpieczonego, zaś w przypadku wypłacenia przez (...) SA świadczenia z tytułu chemioterapii albo radioterapii odpowiedzialność (...) SA wygasa w zakresie tego specjalistycznego leczenia.

W 2021 roku u K. D. zdiagnozowano wtórny nowotwór złośliwy kości i szpiku kostnego.

We wniosku z dnia 20 października 2021 roku K. D. wystąpiła do ubezpieczyciela o wypłatę na jej rzecz świadczenia z tytułu zachorowania na ciężką chorobę – nowotwór złośliwy, jednakże ubezpieczyciel, powołując się na treść OWU i świadczenie wypłacone w 2012 roku, odmówił wypłaty.

Analogicznie, ubezpieczyciel pismem z dnia 15 grudnia 2021 roku odmówił wypłaty świadczenia z tytułu specjalistycznego leczenia wskazując, iż z dokumentacji medycznej wynika, że leczenie w dniach od jedenastego do dwudziestego szóstego października 2021 roku związane było z podaniem kolejnej dawki radioterapii.

Sąd Rejonowy wskazał, na podstawie jakich dowodów ustalił powyższy stan faktyczny, zaznaczając, że w sprawie spór dotyczył wyłącznie samej zasady dochodzonego przez powódkę świadczenia w kontekście tego, czy wypłata w 2013 roku przez ubezpieczyciela powódce świadczenia z tytułu ciężkiej choroby i to, że w 2012 roku powódka również poddawała się leczeniu specjalistycznemu, w świetle postanowień umowy i OWU obecnie oznacza brak obowiązku wypłaty na rzecz powódki obu świadczeń związanych ze zdiagnozowaną w 2021 roku chorobą nowotworową i jej leczeniem.

Zgodnie z art. 805 § 1 k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę, przy czym świadczenie to polega: przy ubezpieczeniu osobowym – na zapłacie umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej. Ubezpieczenie to, w myśl art. 829 k.c. może w szczególności dotyczyć: przy ubezpieczeniu na życie – śmierci osoby ubezpieczonej lub dożycia przez nią oznaczonego wieku, zaś przy ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków – uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku. W konsekwencji, w owych ogólnych ustawowych ramach ubezpieczenia o charakterze osobowym, strony, zgodnie z zasadą swobody umów, mogą w sposób dowolny ukształtować łączący je stosunek ubezpieczeniowy, kreujący z jednej strony obowiązek ubezpieczonego zapłaty składki, skorelowany z istniejącym po stronie ubezpieczyciela obowiązkiem zapewnienia ochrony ubezpieczeniowej, a w konsekwencji wypłaty umówionego świadczenia w przypadku zajścia zdarzenia aktualizującego odpowiedzialność ubezpieczyciela.

W niniejszej sprawie zakres ubezpieczenia w umowie ubezpieczenia grupowego w wariancie (...) był bezsporny (zdrowie), podobnie jak to, że obejmował on schorzenia zdefiniowane w § 3 OWU, w tym m. in. nowotwór złośliwy zdiagnozowany u powódki w 2021 roku (§ 3 pkt 16 OWU).

Zgodnie z § 21 pkt 1 oraz pkt 10 (...) SA wypłaca świadczenie za każde wystąpienie ciężkiej choroby w czasie odpowiedzialności (...) SA z tytułu ubezpieczenia, z zastrzeżeniem, iż w wypadku nowotworu złośliwego wypłacane jest tylko jedno świadczenie niezależnie od lokalizacji, liczby i rodzajów nowotworów oraz z zastrzeżeniem, że po wystąpieniu danej ciężkiej choroby odpowiedzialność (...) SA wygasa w zakresie tej choroby.

W niniejszej sprawie ubezpieczyciel odmówił wypłaty świadczenia z tytułu ciężkiej choroby, wskazując iż w świetle treści OWU, wobec dokonanej w 2013 roku wypłaty świadczenia z tytułu zachorowania na nowotwór piersi, odpowiedzialność (...) SA w stosunku do K. D. wygasła.

Stanowiska tego Sąd Rejonowy nie podzielił, wskazując, iż punktem wyjścia w każdym wypadku jakiegokolwiek ubezpieczenia jest określenie okresu trwania ochrony ubezpieczeniowej oraz okresu odpowiedzialności ubezpieczyciela, oczywiste jest bowiem, iż zaistnienie określonego zdarzenia poza tymi ramami czasowymi pozostaje, co do zasady, przy braku odmiennych zastrzeżeń, prawnie irrelewantne dla łączącego strony stosunku ubezpieczenia. W tym przypadku, jak wynika z treści OWU Grupowego Ubezpieczenia Pracowniczego typ (...) (ubezpieczenie podstawowe) odpowiedzialność (...) SA w stosunku do ubezpieczonych rozpoczyna się pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego, jeśli spełnione zostały łącznie wskazane w tych warunkach wymogi, nie wcześniej niż w dniu zawarcia umowy i nie wcześniej niż następnego dnia po tym, gdy ubezpieczony ten oświadczył ubezpieczającemu, że chce skorzystać z zastrzeżenia na jego rzecz ochrony ubezpieczeniowej na warunkach określonych w umowie (§ 24 OWU). Z kolei, w myśl § 17 OWU odpowiedzialność ubezpieczyciela kończy się w dniu: zakończenia odpowiedzialności (...) SA w ubezpieczeniu podstawowym albo otrzymania przez (...) SA oświadczenia o odstąpieniu przez ubezpieczającego od umowy ubezpieczenia dodatkowego albo upływu czasu trwania umowy ubezpieczenia dodatkowego, w przypadku jej nieprzedłużenia, czy też upływu okresu za jaki przekazano składkę w przypadku rezygnacji ubezpieczonego z ubezpieczenia dodatkowego lub upływu okresu wypowiedzenia umowy ubezpieczenia dodatkowego albo rozwiązania umowy ubezpieczenia dodatkowego. Owa terminowość okresu ochrony ubezpieczeniowej, a także okresu odpowiedzialności ubezpieczyciela znajduje także pośrednie potwierdzenie chociażby w treści zapisów OWU przewidujących tzw. okresy karencji, a także w wyłączeniu odpowiedzialności z tytułu zaistnienia ciężkiej choroby, która wystąpiła lub w przypadku której proces diagnostyczny rozpoczął się przed początkiem odpowiedzialności (...) SA. w stosunku do ubezpieczonego.

Wobec tego wypłata w 2013 roku świadczenia w związku z zachorowaniem na nowotwór piersi pozostaje prawnie irrelewantna dla oceny aktualnie dochodzonego roszczenia. Jakkolwiek okresu odpowiedzialności ubezpieczyciela nie sposób utożsamiać z okresem obowiązywania danej polisy, strony mogą bowiem, zgodnie z przyjętymi warunkami, postanowić o przedłużeniu umowy na kolejne „terminowe” okresy, to jednakże nie sposób uznać, iż ochrona ta niejako kontynuowana jest w przypadku zawarcia – po okresie przerwy –„nowej” umowy, nawet jeśli jej warunki są analogiczne lub zbliżone do poprzednio obowiązujących.

Powódka po zakończeniu umowy ubezpieczenia, na podstawie której nastąpiła wypłata na jej rzecz świadczenia w 2013 roku, podlegała ubezpieczeniu grupowemu zawartemu przez jej pracodawcę z innym ubezpieczycielem, po czym dopiero – po zakończeniu tego ubezpieczenia – ponownie zawarta została umowa ubezpieczenia grupowego dla pracowników Sądu Rejonowego (...) w L. z (...) SA – pozwanym w niniejszej sprawie.

Dokonana na rzecz powódki w 2013 roku wypłata świadczenia z tytułu ciężkiej choroby – nowotworu piersi – wyłączyła odpowiedzialność (...) SA do końca ówczesnego okresu udzielenia powódce ochrony ubezpieczeniowej i tak należy interpretować zapisy § 21 pkt 1 oraz pkt 10 OWU.

Brak jest podstaw do przyjęcia, iż zawarta w 2016 roku umowa z (...) SA stanowiła niejako kontynuację uprzedniego okresu ubezpieczenia, a w konsekwencji, iż wskazane w OWU skutki poprzednio dokonanej wypłaty z tytułu ciężkiej choroby także obecnie, w kolejnym i co należy podkreślić, nowym okresie odpowiedzialności ubezpieczeniowej, stanowią przesłankę wyłączającą po stronie pozwanego obowiązek wypłaty świadczenia.

Odmienna interpretacja zapisów OWU oznaczałaby, że powódka, pomimo uiszczenia pełnej składki z tytułu ubezpieczenia, de facto pozbawiona byłaby ochrony ubezpieczeniowej z tytułu ciężkiej choroby – nowotworu, co niewątpliwie rzutowałoby na jej decyzję o przystąpieniu do tego konkretnego ubezpieczenia grupowego.

Rozważania te analogicznie odnoszą się do drugiego dochodzonego przez powódkę świadczenia, bowiem aktualnie stosowana u powódki radioterapia jest pierwszą w tym okresie ubezpieczenia; abstrahując, iż poprzednia podana była bez mała 10 lat wcześniej, przy czym w tym wypadku stanowisko pozwanego wydaje się stać w sprzeczności z zajmowanym w przypadku świadczenia z tytułu ciężkiej choroby (pozwany bowiem sam wskazał, iż zgodnie z § 17 OWU odpowiedzialność (...) SA nie obejmuje specjalistycznego leczenia, które rozpoczęło się przed początkiem odpowiedzialności (...) SA w stosunku do ubezpieczonego, ta zaś rozpoczęła się dopiero w 2016 roku, tj. z momentem zawarcia aktualnie trwającej i przedłużanej na kolejne okresy umowy).

Z tych względów Sąd Rejonowy uwzględnił powództwo w całości i na podstawie art. 98 k.p.c. rozstrzygnął o kosztach procesu, zasądzając od pozwanego przegrywającego sprawę na rzecz powódki koszty procesu obejmujące opłatę od pozwu (750 zł), wynagrodzenie pełnomocnika w stawce z § 2 ust. 5 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz. U. z 2023 roku, poz. 1935) i opłatą skarbową od pełnomocnictwa (17 zł).

*

Apelację od tego wyroku wniósł pozwany, zaskarżając wyrok Sądu Rejonowego w całości i zarzucając temu wyrokowi naruszenie art. 233 § 1 k.p.c. poprzez niewszechstronne rozważenie materiału dowodowego skutkujące pominięciem przez Sąd dokumentu „Zaświadczenie o zakończonym ubezpieczeniu” potwierdzającego fakt, że zdiagnozowany u K. D. nowotwór wystąpił w okresie kontynuowania poprzedniego ubezpieczenia, a także fakt, że w okresie od 2016 roku do 2018 roku nie doszło do przerwania okresu ubezpieczenia na rzecz innego ubezpieczyciela. W świetle powyższego, w oparciu o przepisy § 21 OWU (...) odpowiedzialność ubezpieczyciela powinna wygasnąć, ponieważ w ramach kontynuowanej polisy powódka otrzymała już wcześniej świadczenie w tym zakresie. Sąd pierwszej instancji pominął argumentację pozwanego, opierając się w całości na zeznaniach powódki dotyczących tzw. ciągłości ubezpieczenia, co skutkowało zasądzeniem na jej rzecz żądanej kwoty.

Pozwany wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku przez oddalenie powództwa w całości i o zasądzenie od powódki na rzecz pozwanego zwrotu kosztów procesu za obie instancje według norm prawem przepisanych.

Powódka w odpowiedzi na apelację wniosła o jej oddalenie i o zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki zwrotu kosztów postępowania odwoławczego według norm prawem przepisanych.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Apelacja pozwanego nie jest zasadna, mimo trafnego zarzutu naruszenia art. 233 § 1 k.p.c. w zakresie, w jakim Sąd pierwszej instancji na podstawie zeznań powódki ustalił, że w okresie od 2012 – 2021 roku doszło do zerwania tzw. ciągłości ubezpieczenia, a mianowicie przez pewien okres czasu powódka była objęta umową ubezpieczenia grupowego zawartą przez pracodawcę z innym ubezpieczycielem.

W tym zakresie Sąd Okręgowy zmienia ustalenia faktyczne Sądu pierwszej instancji w ten sposób, że ustala, że w w/w okresie powódka była objęta umowami ubezpieczenia grupowego zawartymi przez jej pracodawcę z pozwanym, przy czym:

a)  w okresie od 1 listopada 2012 roku do 30 listopada 2016 roku potwierdzoną polisą nr (...),

b)  w okresie od 1 grudnia 2016 roku do 30 listopada 2018 roku potwierdzoną polisą nr (...),

c)  w okresie od 1 grudnia 2018 roku do 30 września 2024 roku potwierdzoną polisami nr (...) i (...).

(zaświadczenie – k.93, dokumenty z k. 161-167, informacja pracodawcy z k. 171)

W tym zakresie Sąd Rejonowy niezasadnie obdarzył wiarą zeznania powódki, skoro złożone przez pozwanego zaświadczenie wskazywało, że kolejne umowy ubezpieczenia grupowego były zawierane z pozwanym, a dodatkowo potwierdzają to dokumenty zażądane przez Sąd Odwoławczy w postępowaniu apelacyjnym, których wiarygodności strona powodowa nie zakwestionowała, nie przedstawiając ze swej strony jakiegokolwiek dokumentu potwierdzającego istnienie obejmującej ją umowy ubezpieczenia grupowego zawartego przez jej pracodawcę z innym ubezpieczycielem.

W pozostałym zakresie ustalenia faktyczne Sądu pierwszej instancji są prawidłowe i Sąd Okręgowy przyjmuje je za własne, przy czym nie były to fakty kwestionowane przez strony niniejszego procesu.

W tak ustalonym stanie faktycznym, mimo jego częściowej zmiany, powództwo nadal należało uznać za zasadne.

Sąd Rejonowy co do zasady przedstawił prawidłową ocenę prawną ustalonego stanu faktycznego, którą należy uzupełnić w aspekcie tzw. ciągłości ubezpieczenia, na którą powoływał się pozwany odmawiając wypłaty powódce świadczeń (samo zaistnienie u powódki ciężkiej choroby i leczenia specjalistycznego, jak też wysokość należnych z tego tytułu świadczeń przewidziana w umowie nie były w sprawie sporne).

Istotą sporu w niniejszej sprawie jest wykładnia:

1.  postanowienia § 21 Ogólnych Warunków Dodatkowego Grupowego Ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby (w § 21 ust. 1 pkt 10 przewidziano wypłatę świadczenia za każde wystąpienie ciężkiej choroby w czasie odpowiedzialności (...) SA z tytułu ubezpieczenia z zastrzeżeniem, że w przypadku nowotworu złośliwego wypłacane jest tylko jedno świadczenie niezależnie od lokalizacji, liczby i rodzajów nowotworów, zaś w § 21 ust. 2 dodatkowo wskazano, że po wystąpieniu danej ciężkiej choroby odpowiedzialność (...) SA wygasa w zakresie tej choroby);

2.  § 17 i § 5 pkt 2 Ogólnych Warunków Dodatkowego Grupowego Ubezpieczenia na wypadek specjalistycznego leczenia, z których wynika, że świadczenie wypłacane jest w wysokości 100 % sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu podania pierwszej dawki leczenia jonizującego (§ 5 pkt 2), a odpowiedzialność (...) SA nie obejmuje specjalistycznego leczenia, które rozpoczęło się przed początkiem odpowiedzialności (...) SA (§ 17).

Po pierwsze należy zwrócić uwagę na niespójność stanowiska pozwanego, który w zakresie świadczenia z tytułu ciężkiej choroby powołuje się na okoliczność, iż z uwagi na tzw. ciągłość ubezpieczenia należy uwzględnić fakt wypłacenia analogicznego świadczenia na podstawie umowy ubezpieczenia grupowego udokumentowanej polisą nr (...), obowiązującej w okresie od 1 listopada 2012 roku do 30 listopada 2016 roku, a z kolei w przypadku świadczenia z tytułu leczenia specjalistycznego wskazuje, że leczenie rozpoczęło się przed początkiem odpowiedzialności pozwanego, bowiem przy poprzedniej chorobie nowotworowej u powódki stosowano leczenie radiologiczne.

W ocenie Sądu Okręgowego stanowiska pozwanego w kwestii wykładni wskazanych wyżej postanowień OWU nie można podzielić, niezależnie do tego, że z częściowo zmienionego stanu faktycznego wynika, że w latach 2012-2021 powódka podlegał ubezpieczeniu grupowemu na podstawie umów zawartych przez pozwanego z pracodawcą powódki, udokumentowanych różnymi polisami (w okresie od 1 listopada 2012 roku do 30 listopada 2016 roku polisą nr (...), w okresie od 1 grudnia 2016 roku do 30 listopada 2018 roku polisą nr (...), w okresie od 1 grudnia 2018 roku do 30 września 2024 oku polisami nr (...) i (...)).

Należy zwrócić uwagę, że pozwany nie wykazał, aby w umowach ubezpieczenia grupowego zawartych przez pozwanego z pracodawcą powódki posługiwano się pojęciem ciągłości ubezpieczenia, nie zdefiniowano takiego pojęcia w poszczególnych ogólnych warunkach ubezpieczenia i nie wyjaśniono, w jaki sposób istnienie faktycznej ciągłości ubezpieczenia rozumianej w ten sposób, że przez cały ten okres pracownik jest objęty ochroną ubezpieczeniową tego samego ubezpieczyciela – pozwanego (aczkolwiek realizowaną na podstawie różnych, kolejnych umów) ma wpływ na wysokość należnych pracownikowi na podstawie tych umów świadczeń. W tym stanie rzeczy należy stwierdzić, że przedmiotowe umowy ubezpieczenia grupowego i ogólne warunki ubezpieczenia z nimi związane, nie regulowały wyraźnie takiej sytuacji.

Z umowy ubezpieczenia grupowego i ogólnych warunków ubezpieczenia, na podstawie których powódka sformułowała swoje żądania, wynika zaś, że umowa jest zawierana na określany czas (rok) z możliwością przedłużenia na kolejne okresy roczne (§ 10 Ogólnych Warunków Dodatkowego Grupowego Ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby, analogicznie § 8 Ogólnych Warunków Dodatkowego Grupowego Ubezpieczenia na wypadek specjalistycznego leczenia), zaś w obu przypadkach odpowiedzialność ubezpieczyciela zaczyna się zgodnie z zasadami przyjętymi w ubezpieczeniu podstawowym i kończy w dniu zaistnienia oznaczonych okoliczności, które ogólnie można określić jako zakończenie obowiązania umowy w zakresie podstawowym bądź rozszerzonym (§ 16 i § 17 Ogólnych Warunków Dodatkowego Grupowego Ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby oraz § 14 i 15 Ogólnych Warunków Dodatkowego Grupowego Ubezpieczenia na wypadek specjalistycznego leczenia).

Z Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Pracowniczego typ (...) wynika z kolei, że pod pojęciem okresu odpowiedzialności (...) SA należy rozumieć czas trwania odpowiedzialności (...) SA w stosunku do ubezpieczonego wyznaczony przez daty początku i końca odpowiedzialności (§ 2 ust. 1 pkt 6 OWU), przy czym umowa jest zawierana na czas określony potwierdzony polisą i może być przedłużana na kolejny okres roczny (§ 10 OWU), zaś sama odpowiedzialność (...) SA wobec danego ubezpieczonego rozpoczyna się od pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego, w którym spełnione zostały określone warunki, ale nie wcześniej niż w dniu zawarcia umowy i nie wcześniej niż w dniu następny po tym, jak ubezpieczony oświadczył ubezpieczającemu, że chce skorzystać z zastrzeżonej na jego rzecz ochrony ubezpieczeniowej na warunkach określonych w umowie, w tym na wysokość sumy ubezpieczenia (§24 OWU). Odpowiedzialność (...) SA w stosunku do ubezpieczonego kończy się w dniu zaistnienia okoliczności wskazanych w § 25 OWU, wśród których wymieniono m. in. rozpoczęcie odpowiedzialności (...) SA w stosunku do ubezpieczonego z tytułu innej umowy zawartej pomiędzy ubezpieczającym a (...) SA, czy upływ czasu trwania umowy w przypadku jej nieprzedłużenia (§ 25 ust. 1 pkt 7 i 8 OWU).

Postanowienia te zostały przytoczone, aby wskazać, że w ogólnych warunkach aktualnej umowy ubezpieczenia, z której powódka wywodzi swoje roszczenia, nie wskazano, że odpowiedzialność ubezpieczyciela jest w jakikolwiek związana z okresem obowiązywania wcześniejszych umów ubezpieczenia grupowego, a odpowiedzialność ubezpieczyciela wiązano z czasem trwania tej umowy (i objęciem ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową na podstawie tej umowy), która mogła być przedłużana.

Zaznaczyć przy tym należy, że polisa jest dokumentem potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (art. 809 § 1 k.c.), zaś pozwany nie negował, że we wskazanym wyżej okresie zawierał z pracodawcą powódki kolejne umowy ubezpieczenia grupowego, potwierdzane polisami o innych numerach (co oznacza, że nie można stwierdzić, aby cały czas trwała ta sama umowa ubezpieczenia zawarta w 2012 roku, zmieniana bądź tylko przedłużana na kolejne okresy).

W tym stanie rzeczy, na podstawie przedstawionych przez strony dokumentów dotyczących przedmiotowego ubezpieczenia grupowego, nie można przyjąć, aby § 21 Ogólnych Warunków Dodatkowego Grupowego Ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby pojęcie wypłaty jednego świadczenia w przypadku nowotworu złośliwego (niezależnie od lokalizacji, liczby i rodzajów nowotworów) w okresie odpowiedzialności (...) SA mogło być odnoszone do całego okresu, w jakim powódka korzystała z ochrony ubezpieczeniowej pozwanego, skoro podstawą tej ochrony były różne umowy ubezpieczenia grupowego, a każda z nich miała swój własny, zdefiniowany okres odpowiedzialności ubezpieczyciela, zasadniczo wyznaczony okresem jej obowiązywania. Wobec tego, mając na względzie, że powódka zachorowała na nową ciężką chorobę nowotworową w 2021 roku, objętą przedmiotowym ubezpieczeniem, jej żądanie wypłaty świadczenia zgodnie z tą umową (i jej (...)) należy uznać za uzasadnione. Nie ma tu żadnego znaczenia fakt, że w przeszłości, w okresie obowiązywania innej umowy, powódka zachorowała na inną chorobę nowotworową i wówczas z tego tytułu otrzymała odpowiednie świadczenie.

Z kolei w przypadku świadczenia z tytułu leczenia specjalistycznego nie można przyjąć, aby obecnie zastosowana wobec powódki radioterapia była kontynuacją leczenia innego nowotworu, jakiemu poddała się w latach 2012-2013, nawet jeżeli sposób leczenia jest częściowo zbieżny.

Sąd Odwoławczy nie wyklucza, że w dobrowolnej umowie ubezpieczenia grupowego strony mogą zawrzeć postanowienia, w których unormują przypadek tzw. ciągłości ubezpieczenia (fakt jego kontynuacji, ale na podstawie różnych umów zawieranych kolejno) i wpływ tej sytuacji na wysokość świadczeń należnych ubezpieczonemu. Jak to wyżej wyjaśniono, nie wynika to jednak z umowy i z (...), z których powódka wywodzi swoje roszczenia, a gdyby nawet twierdzić, wbrew przytoczonej wyżej definicji odpowiedzialności ubezpieczyciela, odnoszonej do konkretnej umowy ubezpieczenia, że tzw. ciągłość ubezpieczenia może skutkować tym, iż istotna dla zakresu należnych świadczeń będzie realizacja ubezpieczenia w okresie wcześniejszym, na podstawie innej umowy, taka wykładnia wskazanych wyżej przepisów (...) nie mogłaby zostać przyjęta.

Obowiązkiem ubezpieczyciela, który sporządza i redaguje umowę ubezpieczenia oraz ogólne warunki ubezpieczenia, jest bowiem ich sformułowanie w sposób jasny, precyzyjny i zrozumiały. Postanowienia umowy ubezpieczenia, ogólnych warunków ubezpieczenia oraz innych wzorców umowy sformułowane niejednoznacznie interpretuje się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia (art. 15 ust. 1 i 5 ustawy z dnia 11 września 2015 roku o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, t. j. Dz. U. z 2025 roku, poz. 1526). Także z tego powodu nie można przyjąć wykładni postulowanej przez pozwanego.

Na podstawie art. 481 § 1 i § 2 k.c. powódce należą się również odsetki ustawowe za opóźnienie w spełnieniu należnych jej świadczeń.

Pozwany nie sformułował żadnych zarzutów naruszenia przepisów prawa procesowego w zakresie rozstrzygnięcia o kosztach procesu, a Sąd Odwoławczy z urzędu uwzględniłby tylko nieważność postępowania i naruszenie prawa materialnego. Z uwagi na wynik postępowania odwoławczego nie było podstaw do zmiany tego rozstrzygnięcia.

Wobec oddalenia apelacji pozwanego, na podstawie art. 98 § 1, § 1 ¹ i § 3 k.p.c. w zw. z art. 99 k.p.c. i art. 391 § 1 k.p.c. należało zasądzić od pozwanego na rzecz powódki zwrot kosztów postępowania odwoławczego obejmujących wynagrodzenie pełnomocnika powódki – radcy prawnego w stawce minimalnej z § 10 ust.1 pkt 1 w zw. z § 2 pkt 5 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych, z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.

Z tych względów Sąd Okręgowy na podstawie art. 385 k.p.c. orzekł jak w sentencji wyroku.