Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji w sprawie oświadczeń o stanie majątkowym strażaków Państwowej Straży Pożarnej
Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 września 2021 r. w sprawie oświadczeń o stanie majątkowym strażaków Państwowej Straży Pożarnej
Rozporządzenie określa:
1) tryb postępowania w sprawach oświadczeń o stanie majątkowym;
2) wzór oświadczenia o stanie majątkowym osób pełniących funkcje organów Państwowej Straży Pożarnej;
3) wzór oświadczenia o stanie majątkowym strażaków niepełniących funkcji organów Państwowej Straży Pożarnej;
4) sposób dokonywania analizy oświadczeń o stanie majątkowym;
5) sposób przechowywania oświadczeń o stanie majątkowym.
1. Strażak Państwowej Straży Pożarnej, zwany dalej „strażakiem”, składa oświadczenie o stanie majątkowym, zwa- ne dalej „oświadczeniem”, w terminie:
1) 14 dni od dnia nawiązania stosunku służbowego według stanu na dzień mianowania w służbie przygotowawczej lub stałej;
2) 7 dni przed dniem rozwiązania stosunku służbowego lub w dniu zwolnienia ze służby, jeżeli termin 7 dni nie może zostać zachowany, według stanu na dzień złożenia oświadczenia;
3) 14 dni od dnia otrzymania pisemnego żądania przełożonego uprawnionego do mianowania lub powołania. 2. Oświadczenie można złożyć osobiście lub wysłać pocztą.
1. Strażacy pełniący funkcję organu Państwowej Straży Pożarnej, oświadczenie składają na formularzu, którego wzór określa załącznik nr 1 do rozporządzenia. 2. Strażacy niepełniący funkcji organów Państwowej Straży Pożarnej, oświadczenie składają na formularzu, którego wzór określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.
1. Oświadczenia składają:
1) ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych:
a) Komendant Główny Państwowej Straży Pożarnej,
b) zastępcy Komendanta Głównego Państwowej Straży Pożarnej;
1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 2264). Dziennik Ustaw –2– Poz. 1794
2) Komendantowi Głównemu Państwowej Straży Pożarnej:
a) komendanci wojewódzcy Państwowej Straży Pożarnej oraz ich zastępcy,
b) Rektor-Komendant Szkoły Głównej Służby Pożarniczej i jego zastępcy,
c) dyrektor Centrum Naukowo-Badawczego Ochrony Przeciwpożarowej – Instytutu Badawczego i jego zastępcy,
d) komendanci pozostałych szkół Państwowej Straży Pożarnej i ich zastępcy,
e) strażacy pełniący służbę w Komendzie Głównej Państwowej Straży Pożarnej;
3) komendantom wojewódzkim Państwowej Straży Pożarnej:
a) komendanci powiatowi (miejscy) Państwowej Straży Pożarnej oraz ich zastępcy,
b) strażacy pełniący służbę w komendach wojewódzkich Państwowej Straży Pożarnej;
4) Rektorowi-Komendantowi Szkoły Głównej Służby Pożarniczej oraz komendantom pozostałych szkół Państwowej Straży Pożarnej – strażacy pełniący służbę w tych jednostkach organizacyjnych Państwowej Straży Pożarnej;
5) komendantom powiatowym (miejskim) Państwowej Straży Pożarnej – strażacy pełniący służbę w komendach powia- towych (miejskich) Państwowej Straży Pożarnej. 2. Pozostali strażacy oświadczenie składają przełożonemu uprawnionemu do mianowania lub powołania, właściwemu według ostatniego miejsca pełnienia służby.
1. Strażacy, o których mowa w § 4 ust. 1 pkt 1, oświadczenie składają w urzędzie obsługującym ministra właściwe- go do spraw wewnętrznych. 2. Strażacy, niewymienieni w ust. 1, oświadczenie składają w komórce organizacyjnej wyznaczonej przez przełożonego właściwego do przyjęcia oświadczenia. 3. Strażacy tymczasowo aresztowani składają oświadczenie za pośrednictwem właściwej kancelarii zakładu karnego lub aresztu śledczego. Formularze oświadczeń przekazuje jednostka organizacyjna Państwowej Straży Pożarnej, właściwa we- dług ostatniego miejsca pełnienia służby do właściwej kancelarii zakładu karnego lub aresztu śledczego.
1. Do obowiązków komórki organizacyjnej, wyznaczonej do przyjęcia oświadczenia, należy w szczególności przyj- mowanie i prowadzenie ewidencji oraz przechowywanie i udostępnianie oświadczeń. 2. Wykonywanie czynności, o których mowa w ust. 1, możliwe jest wyłącznie przez wyznaczonych strażaków lub pra- cowników, posiadających upoważnienie uprawniające do dostępu do informacji niejawnych o klauzuli co najmniej „za- strzeżone”. 3. Strażak składa oświadczenie w zamkniętej kopercie, na której czytelnie umieszcza następujące dane:
1) imię i nazwisko;
2) numer ewidencyjny;
3) rok urodzenia;
4) nazwę komórki lub jednostki organizacyjnej Państwowej Straży Pożarnej, w której pełni służbę;
5) powód złożenia oświadczenia:
a) „oświadczenie o stanie majątkowym według stanu na dzień 31 grudnia roku poprzedniego, tj.” (należy podać rok, za który jest składane oświadczenie o stanie majątkowym),
b) „oświadczenie o stanie majątkowym w związku z nawiązywaniem stosunku służbowego w dniu” (należy podać datę nawiązania stosunku służbowego),
c) „oświadczenie o stanie majątkowym w związku z rozwiązywaniem stosunku służbowego z dniem” (należy podać datę rozwiązania stosunku służbowego),
d) „oświadczenie o stanie majątkowym na żądanie przełożonego uprawnionego do mianowania lub powołania” (należy podać datę pisemnego żądania złożenia oświadczenia oraz datę złożenia, według stanu na dzień wskaza- ny przez tego przełożonego). Dziennik Ustaw –3– Poz. 1794 4. Oświadczenia podlegają zaewidencjonowaniu w rejestrze zawierającym następujące dane:
1) numer, pod którym oświadczenie zostało zewidencjonowane, umieszczany także w prawym górnym rogu koperty zawierającej oświadczenie;
2) imię i nazwisko oraz numer ewidencyjny składającego oświadczenie;
3) powód złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 3 pkt 5;
4) datę złożenia oświadczenia;
5) informację o udostępnieniu oświadczenia.
1. Przełożony właściwy do przyjmowania oświadczeń, zapewnia odpowiednie warunki przechowywania oświad- czeń, polegające w szczególności na zabezpieczeniu oświadczeń przed zniszczeniem, uszkodzeniem, utratą oraz dostępem osób nieupoważnionych. 2. Oświadczenia przechowuje się w sposób gwarantujący zachowanie poufności, integralności oraz kompletności.
1. Przełożony, do analizy złożonych oświadczeń, może wyznaczyć osoby posiadające upoważnienie do dostępu do informacji niejawnych o klauzuli co najmniej ,,zastrzeżone”, spośród których wyznacza przewodniczącego. 2. Osoby, o których mowa w ust. 1, wchodzą w skład zespołu do analizy złożonych oświadczeń, zwanego dalej ,,zespołem”. 3. Przewodniczący kieruje pracami zespołu, w szczególności wyznacza zadania członkom zespołu oraz terminy posie- dzeń, podczas których jest przeprowadzana analiza oświadczeń. 4. Zespół dokonuje analizy oświadczeń w składzie co najmniej dwuosobowym. 5. Obsługę administracyjną i kancelaryjną zespołu zapewnia komórka organizacyjna, wyznaczona przez przełożonego uprawnionego do analizy oświadczeń.
1. Analizy oświadczeń dokonuje się w sposób gwarantujący zachowanie poufności. 2. Sposób analizy oświadczeń obejmuje sprawdzenie:
1) terminowości złożenia oświadczeń;
2) formalnej poprawności oraz kompletności złożonych oświadczeń;
3) zgodności zawartych w złożonym oświadczeniu danych z danymi zawartymi w aktach osobowych i w uprzednio zło- żonych oświadczeniach. 3. O stwierdzonych w oświadczeniu majątkowym uchybieniach strażaka informuje się pisemnie, wskazując jednocześ- nie na możliwość złożenia przez strażaka wyjaśnień w formie pisemnej. 4. Przeprowadzenie analizy oświadczenia oraz jej wynik zamieszcza się, w formie pisemnej, na ostatniej stronie oświad- czenia lub na oddzielnej karcie, którą dołącza się do oświadczenia. 5. Z analizy oświadczeń sporządza się raport, w którym zamieszcza się następujące informacje:
1) okres, w jakim dokonywano analizy oświadczeń;
2) liczbę przeanalizowanych oświadczeń, z podziałem na poszczególne przypadki, o których mowa w art. 57a ust. 6 usta- wy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej;
3) informację na temat formalnej poprawności i kompletności przeanalizowanych oświadczeń, wraz ze wskazaniem naj- częstszych błędów;
4) wnioski z przeprowadzonej analizy;
5) informację o stanie realizacji wcześniej zatwierdzonych wniosków;
6) wykaz zawierający imiona i nazwiska oraz numery ewidencyjne strażaków:
a) którzy nie złożyli oświadczenia,
b) którzy złożyli oświadczenie po terminie, Dziennik Ustaw –4– Poz. 1794
c) którzy złożyli oświadczenie niekompletne lub charakteryzujące się poważnymi brakami formalnymi,
d) co do których istnieje uzasadnione prawdopodobieństwo naruszania przepisów określonych w art. 57a ust. 6 usta- wy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej;
7) propozycje dalszych działań;
8) podpisy osób dokonujących analizy. 6. Raport z analizy oświadczeń przechowuje się w komórce organizacyjnej, wyznaczonej przez przełożonego uprawnio- nego do analizy oświadczeń.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 października 2021 r.2) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: M. Kamiński
2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 25 lutego 2008 r. w sprawie trybu postępowania w sprawach oświadczeń o stanie majątkowym strażaków Państwowej Straży Pożarnej oraz wzoru oświadczenia o stanie majątkowym osób pełniących funkcje organów Państwowej Straży Pożarnej (Dz. U. z 2013 r. poz. 1591), które zgodnie z art. 39 pkt 5 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach dotyczących wsparcia służb munduro- wych nadzorowanych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych, o zmianie ustawy o Służbie Więziennej oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1610) traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia. Dziennik Ustaw –5– Poz. 1794 Załączniki do rozporządzenia Ministra Załączniki Spraw Załączniki Wewnętrznych do rozporządzenia do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 września 2021 r. (poz. 1794) iMinistra Administracji Załączniki Spraw zWewnętrznych dnia 29 września 2021r. do rozporządzenia (poz. ….)iMinistra Administracji Spraw zWewnętrznych dnia 29 września 2021r. Załącznik nr 1 (poz. ….)i Administracji z dnia 29 września 2021r. (poz. ….) Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM OSOBY PEŁNIĄCEJ Załącznik nr 1 ORGANU FUNKCJĘ OŚWIADCZENIE PAŃSTWOWEJ O STRAŻY STANIE MAJĄTKOWYM POŻARNEJ Załącznik nr 1 OSOBY PEŁNIĄCEJ FUNKCJĘ ORGANU OŚWIADCZENIE PAŃSTWOWEJ O STANIE MAJĄTKOWYM STRAŻY POŻARNEJ OSOBY PEŁNIĄCEJ FUNKCJĘ ORGANU OŚWIADCZENIE PAŃSTWOWEJ O STANIE POUCZENIE MAJĄTKOWYM STRAŻY POŻARNEJ OSOBY PEŁNIĄCEJ FUNKCJĘ ORGANU PAŃSTWOWEJ STRAŻY POŻARNEJ 1. Osoba składająca oświadczenie wypełnia dwie jego POUCZENIE integralne części: w części A oświadczenia są zawarte informacje dotyczące stanu majątkowego, w części B informacje POUCZENIE dotyczące: daty i miejsca urodzenia, numeru PESEL, adresu 1. Osoba składająca zamieszkania oświadczenie składającego wypełnia dwieoraz oświadczenie jegomiejsca integralnepołożenia części: w nieruchomości części A oświadczenia są zawarte informacje
– niepodlegające publikacji 1. wdotyczące Osoba stanu składająca Biuletynie majątkowego, oświadczenie Informacji wwypełnia Publicznej części Bdwie w zakresieinformacje jego dotyczące: integralne określonym art. daty w części: w iczęści 57a miejsca ust. urodzenia, 11A ustawy oświadczenia numeru z dnia PESEL, są24zawarte sierpnia adresu informacje 1991 r. zamieszkania odotyczące Państwowejstanuskładającego majątkowego, Straży oświadczenie Pożarnej (Dz.w części oraz B informacje U. z 2020 miejsca r. poz. 1123, położenia dotyczące: 1610 i 2112 nieruchomości datyoraz i miejsca z 2021urodzenia,– niepodlegające r. poz. 464numeru publikacji i 1728). PESEL, adresu 2. wOsobaBiuletynie zamieszkania Informacji składającego składająca Publicznej oświadczenie jestw obowiązana zakresie oświadczenie określonym oraz miejsca do w art.z 57a położenia zgodnego ust. 11 ustawy –z iniepodlegające nieruchomości prawdą, starannego dnia 24 sierpnia zupełnego 1991 r. publikacji wypełnienia ow Państwowej Biuletynie każdej Straży Informacji z rubryk Pożarnej (Dz. Publicznej oświadczenia U. w zzakresie 2020 r. się znajdujących poz.w1123, określonym 1610 i 2112 w art. poszczególnych 57aoraz ust.zczęściach jego 2021 r. poz. 11 ustawy z464 i 1728). dnia (oznaczonych 24 sierpnia lit. A i 1991 cyframir. 2. Osoba orzymskimiskładająca Państwowej lit. oświadczenie alboStraży B)Pożarnej oraz w(Dz. jest U. obowiązana punktachz 2020 i pozycjach zgodnego r. poz.do1123, 1610 tabel z prawdą, i 2112 starannego oraz zcyframi (oznaczonych 2021 r. poz. i zupełnego 464 arabskimi), kierującwypełnienia i 1728). się treścią 2. każdej składająca Osoba z rubrykobjaśnień. zamieszczonych oświadczenia oświadczenie znajdujących jest obowiązana się do w poszczególnych zgodnego z prawdą, jego częściach starannego (oznaczonych i zupełnegolit. wypełnienia A i cyframi 3. rzymskimi każdej albo z rubryk W przypadku lit. B) oraz oświadczenia wyczerpania w miejscapunktach znajdującychi pozycjach tabel (oznaczonych się w wposzczególnych przewidzianego cyframi jego częściach formularzu na podanie arabskimi), (oznaczonych informacji kierując lit. Asięi cyframi w ramach poszczególnych treścią zamieszczonych rzymskimi części, punktów objaśnień. albo lit.lubB)pozycji, oraz wdopunktach i pozycjach oświadczenia należy tabel (oznaczonych dołączyć cyframi arabskimi), arkusze formatu kierującuzupełnienie A4 zawierające: się treścią 3. W przypadku wyczerpania zamieszczonych wymaganych objaśnień. miejsca informacji w układzie przewidzianego i stopniuw szczegółowości formularzu na podanie informacjiwew ramach określonych poszczególnych właściwych punktach 3. części, W punktów przypadku lub wyczerpaniapozycji, do miejsca oświadczenia przewidzianego należyw dołączyć formularzu arkusze na podanie oświadczenia, oznaczenie formularza oświadczenia, części, punktu i pozycji, do których odnoszą formatu A4 informacji zawierające: w ramach uzupełnienie poszczególnych się te wymaganych części, orazinformacji punktów informacje, lub datępozycji, w doukładzie i podpis i stopniu oświadczenia składającego należyszczegółowości dołączyć arkusze oświadczenie. określonych formatu A4we właściwych zawierające: punktach uzupełnienie oświadczenia, wymaganych oznaczenie wformularza informacji układzie oświadczenia, części, punktuokreślonych i stopniu szczegółowości i pozycji, dowektórych odnoszą właściwych się te punktach 4. We wszystkie niewypełnione rubryki tabel oświadczenia należy wpisać znak „Ƶ”. informacje, oświadczenia, orazoznaczenie datę i podpis składającego formularza oświadczenie. oświadczenia, części, punktu i pozycji, do których odnoszą się te 4. We wszystkieoraz informacje, niewypełnione datę i podpis rubryki tabel oświadczenia składającego należy wpisać znak „Ƶ”. oświadczenie. 4. We wszystkie niewypełnione rubryki tabel oświadczenia CZĘŚĆ A wpisać znak „Ƶ”. należy CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(-na), CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(-na), …………........................................................................................................................................................................................ Ja, niżej podpisany(-na), (stopień, imię/imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) …………........................................................................................................................................................................................ pełniący(-ca) służbę w: (stopień, imię/imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) …………………………………………………………………………….…………………………………………………………………. …………........................................................................................................................................................................................ pełniący(-ca) służbę w: (stopień, imię/imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) …………………………………………………………………………….…………………………………………………………………. pełniący(-ca) służbę w: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….………… …………………………………………………………………………….…………………………………………………………………. (miejsce pełnienia służby – nazwa i adres, komórka organizacyjna oraz stanowisko służbowe) ……………………………………………………………………………………………………………………………………….………… (miejsce pełnienia służby – nazwa i adres, komórka organizacyjna oraz stanowisko służbowe) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej, składając oświadczenie ……………………………………………………………………………………………………………………………………….………… o stanie majątkowym zgodnie z art. (miejsce 57a służby pełnienia tej ustawy 1: i adres, komórka organizacyjna oraz stanowisko służbowe)
– nazwa po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej, składając oświadczenie opostanie majątkowym zapoznaniu zgodnie z art. się z przepisami 57a tej ustawy ustawy z dnia 24 :sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej, składając oświadczenie 1 o stanie majątkowym według stanuzgodnie z art. na dzień 31 57a tej ustawy grudnia 1: roku poprzedniego, tj. ............................................................................................. (należy podać rok, za który jest składane oświadczenie majątkowe) według stanu na dzień 31 grudnia roku poprzedniego, tj. ............................................................................................. (należy podać rok, za który jest składane oświadczenie majątkowe) według stanu na dzień 31 grudnia roku poprzedniego, tj. ............................................................................................. w związku z rozwiązywaniem stosunku służbowego …………………………………….…………...……........................ (należy podać rok, za który jest składane oświadczenie majątkowe) (należy podać datę rozwiązania stosunku służbowego) w związku z rozwiązywaniem stosunku służbowego …………………………………….…………...……........................ (należy podać datę rozwiązania stosunku służbowego) w związku z rozwiązywaniem stosunku służbowego …………………………………….…………...……........................ na żądanie przełożonego uprawnionego do mianowania (należy lub powołania podać datę rozwiązania stosunku służbowego) ....................................................................................................................................................................................... napodać (należy żądaniedatę przełożonego pisemnego żądania uprawnionego złożenia oświadczeniado mianowania lub powołania oraz datę złożenia, według stanu na dzień wskazany przez tego przełożonego) ....................................................................................................................................................................................... na żądanie przełożonego uprawnionego do mianowania lub powołania (należy podać datę pisemnego żądania złożenia oświadczenia oraz datę złożenia, według stanu na dzień wskazany przez tego przełożonego) ....................................................................................................................................................................................... (należy podać datę pisemnego żądania złożenia oświadczenia oraz datę złożenia, według stanu na dzień wskazany przez tego przełożonego) podaję według stanu na określony powyżej dzień następującą informację o swoim stanie majątkowym, posiadanym na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej oraz poza jej granicami, w tym informację o majątku objętym małżeńską współwłasnością podaję według stanu na określony powyżej dzień następującą informację o swoim stanie majątkowym, posiadanym na majątkową: terytorium Rzeczpospolitej podaję według Polskiej oraz stanu na określony poza jej powyżej granicami, dzień w tym informację następującą informację oo majątku objętymmajątkowym, swoim stanie małżeńską współwłasnością posiadanym na majątkową: terytorium Rzeczpospolitej Polskiej oraz poza jej granicami, w tym informację o majątku objętym małżeńską współwłasnością majątkową: 1We właściwy kwadrat należy wpisać znak „X” oraz uzupełnić odpowiednie dane (wybrać tylko jedno pole). 1 1 We właściwy kwadrat należy wpisać znak „X” oraz uzupełnić odpowiednie dane (wybrać tylko jedno pole). 1 1 We właściwy kwadrat należy wpisać znak „X” oraz uzupełnić odpowiednie dane (wybrać tylko jedno pole). 1 Dziennik Ustaw –6– Poz. 1794 A.I 1. Posiadam domy, mieszkania lub inne nieruchomości / nie posiadam domów, mieszkań lub innych nieruchomości:* (nie dotyczy gospodarstwa rolnego – informacje w tym zakresie należy podać w pkt 2) poz. zakres informacji nieruchomość 1. nieruchomość 2. nieruchomość 3. 1 opis nieruchomości (dom, mieszkanie, lokal użytkowy, plac, działka, rodzaj zabudowy, garaż, hala, magazyn, inne – wymienić) 2 powierzchnia nieruchomości w m2 3 wskazanie, czy nieruchomość należy do majątku osobistego osoby składającej oświadczenie czy do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową 4 tytuł prawny do władania nieruchomością (własność, współwłasność: małżeńska lub z osobą trzecią – wielkość udziału, udział we wspólnocie gruntowej, spółdzielcze własnościowe prawo, inny tytuł – wymienić) 5 forma nabycia nieruchomości (kupno, spadek, darowizna, zamiana, zniesienie współwłasności, zasiedzenie, inna forma – wymienić) 6 wartość nieruchomości z ostatniego posiadanego dokumentu określającego tę wartość, w przypadku braku takiego dokumentu – data i cena nabycia z aktu notarialnego lub innego dokumentu stwierdzającego nabycie nieruchomości (należy podać rodzaj i datę wydania tych dokumentów). W przypadku braku wymienionych dokumentów należy podać opis nieruchomości i przybliżoną datę jej nabycia lub wybudowania * Niewłaściwe skreślić. 2. Posiadam gospodarstwo rolne / nie posiadam gospodarstwa rolnego:* (za gospodarstwo rolne uważa się obszar gruntów sklasyfikowany w ewidencji gruntów i budynków jako użytki rolne lub jako grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych, o łącznej powierzchni przekraczającej 1 ha i 1 ha przeliczeniowy stanowiący własność lub znajdujących się w posiadaniu osoby fizycznej, osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej – ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2020 r. poz. 333)) poz. zakres informacji gospodarstwo rolne 1. gospodarstwo rolne 2. 1 forma gospodarstwa rolnego, kierunek prowadzonej w gospodarstwie rolnym produkcji rolnej 2 powierzchnia gruntów rolnych gospodarstwa rolnego w ha 3 rodzaj zabudowy (dom, budynki gospodarcze, np. stajnia, stodoła, inne – wymienić) 4 powierzchnia wskazanych wyżej budynków w m2 5 wskazanie, czy gospodarstwo należy do majątku osobistego osoby składającej oświadczenie czy do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową 6 tytuł prawny do władania gospodarstwem (własność, współwłasność: małżeńska lub z osobą trzecią – wielkość udziału, użytkowanie wieczyste, użytkowanie, dzierżawa, udział we wspólnocie gruntowej, inny tytuł – wymienić) 7 forma nabycia gospodarstwa (kupno, spadek, darowizna, zamiana, zniesienie współwłasności, zasiedzenie, inna forma – wymienić) 8 wartość gospodarstwa rolnego z ostatniego posiadanego dokumentu określającego tę wartość albo – w przypadku braku takiego dokumentu – data i cena nabycia z aktu notarialnego lub innego dokumentu stwierdzającego nabycie gospodarstwa (należy podać rodzaj i datę wydania tych dokumentów). W przypadku braku wymienionych dokumentów należy podać opis gospodarstwa i przybliżoną datę jego nabycia lub wybudowania * Niewłaściwe skreślić. 2 Dziennik Ustaw –7– Poz. 1794 3. Posiadam zasoby pieniężne / nie posiadam zasobów pieniężnych:* przynależność do przynależność do majątku objętego majątku osobistego poz. zakres informacji małżeńską składającego wspólnością oświadczenie majątkową 1 kwota środków pieniężnych zgromadzonych w walucie polskiej (suma środków zgromadzonych w gotówce oraz na rachunkach bieżących i lokatach prowadzonych przez banki, spółdzielcze kasy oszczędnościowo-kredytowe lub inne instytucje finansowe) 2 kwota środków pieniężnych zgromadzonych w walucie obcej (w rozbiciu na poszczególne waluty – suma środków zgromadzonych w gotówce oraz na rachunkach bieżących i lokatach prowadzonych przez banki lub inne instytucje finansowe) 3 papiery wartościowe (rodzaj, ilość, data i cena nabycia, a w przypadku papierów wartościowych w obrocie publicznym – wartość rynkowa na dzień złożenia oświadczenia) * Niewłaściwe skreślić. A.II Posiadam mienie nabyte / nie posiadam mienia nabytego od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, gminy lub związku międzygminnego, powiatu, związku powiatów, związku powiatowo-gminnego lub związku metropolitarnego, które podlegało zbyciu w drodze przetargu:* poz. zakres informacji składnik mienia 1. składnik mienia 2. składnik mienia 3. 1 rodzaj mienia 2 powierzchnia w ha lub m2 (w przypadku nabycia nieruchomości gruntowej, domu, mieszkania) 3 wskazanie, czy mienie zostało nabyte do majątku osobistego osoby składającej oświadczenie czy do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową 4 tytuł prawny do władania mieniem (własność, współwłasność: małżeńska lub z osobą trzecią – wielkość udziału, użytkowanie wieczyste, użytkowanie, dzierżawa, inny tytuł – wymienić) 5 dane podmiotu, od którego mienie nabyto (nazwa i adres) 6 wartość nabytego mienia z ostatniego posiadanego dokumentu określającego tę wartość, a w przypadku braku takiego dokumentu – data i cena nabycia z aktu notarialnego lub innego dokumentu stwierdzającego nabycie mienia (należy podać rodzaj i datę wydania tych dokumentów) * Niewłaściwe skreślić. A.III 1. Jestem / nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego lub spółdzielni2:* poz. zakres informacji podmiot 1. podmiot 2. podmiot 3. 1 nazwa i adres spółki, spółdzielni 2 pełnione funkcje lub zajmowane stanowiska (w tym członkostwo w zarządzie, radzie nadzorczej, komisji rewizyjnej) 3 data rozpoczęcia pełnienia funkcji lub zajmowania stanowisk * Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy członkostwa w radach nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych. 3 Dziennik Ustaw –8– Poz. 1794 2. Uczestniczę / nie uczestniczę w spółkach cywilnych lub spółkach prawa handlowego:* (nie dotyczy członkostwa w radach nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych) poz. zakres informacji spółka 1. spółka 2. spółka 3. 1 nazwa i adres spółki 2 forma prawna uczestnictwa w spółce (wspólnik, partner, komandytariusz, komplementariusz, udziałowiec, akcjonariusz) 3 data rozpoczęcia uczestnictwa w spółce * Niewłaściwe skreślić. 3. Posiadam udziały lub akcje / nie posiadam udziałów lub akcji w spółkach prawa handlowego lub jestem / nie jestem wspólnikiem w osobowych spółkach handlowych:* poz. zakres informacji spółka 1. spółka 2. spółka 3. 1 nazwa i adres spółki 2 ilość i wartość nominalna wkładów lub udziałów 3 ilość i wartość nominalna akcji, a w przypadku akcji w obrocie publicznym – wartość rynkowa na dzień złożenia oświadczenia 4 data nabycia wkładów, udziałów lub akcji * Niewłaściwe skreślić. A.IV Prowadzę / zawiesiłem(-łam) działalność gospodarczą na własny rachunek lub wspólnie z innymi osobami / nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek lub wspólnie z innymi osobami, zarządzam / nie zarządzam taką działalnością lub jestem / nie jestem przedstawicielem czy też pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej działalności3:* poz. zakres informacji podmiot 1. podmiot 2. podmiot 3. 1 nazwa/firma prowadzonej lub zarządzanej działalności gospodarczej, lub której osoba składająca oświadczenie jest przedstawicielem lub pełnomocnikiem, oraz numer NIP, REGON lub KRS właściwy dla tej działalności 2 wskazanie, czy działalność gospodarcza jest przez osobę składającą oświadczenie prowadzona czy zarządzana, czy jest przedstawicielem lub pełnomocnikiem tej działalności * Niewłaściwe skreślić. A.V Posiadam składniki rzeczowe / nie posiadam składników rzeczowych mienia ruchomego o wartości jednostkowej powyżej 10 000 złotych:* składnik mienia składnik mienia składnik mienia poz. zakres informacji 1. 2. 3. 1 rodzaj mienia ruchomego (pojazdy mechaniczne, sprzęt rolniczy, jachty, łodzie, dzieła sztuki, biżuteria itp. – wymienić) 2 wskazanie, czy mienie należy do majątku osobistego osoby składającej oświadczenie czy do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową 3 tytuł prawny do władania mieniem (własność, współwłasność: małżeńska lub z osobą trzecią – wielkość udziału, użytkowanie, inny tytuł – wymienić) 4 wartość składnika mienia z ostatniego posiadanego dokumentu określającego jego wartość, w przypadku braku takiego dokumentu – data i cena nabycia składnika mienia z dokumentu stwierdzającego jego nabycie (należy podać rodzaj oraz datę wydania tych dokumentów). W przypadku braku wymienionych dokumentów należy podać opis składnika mienia i przybliżoną datę jego nabycia lub wytworzenia 5 marka, model i rok produkcji – w przypadku pojazdów mechanicznych * Niewłaściwe skreślić. 3 Nie dotyczy to działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 4 Dziennik Ustaw –9– Poz. 1794 A.VI 1. Jestem / nie jestem podmiotem zobowiązań pieniężnych4 o wartości przekraczającej łącznie kwotę powyżej 10 000 złotych, w tym kredytów, pożyczek i wierzytelności:* poz. zakres informacji zobowiązanie 1. zobowiązanie 2. zobowiązanie 3. 1 rodzaj zobowiązania (kredyt, pożyczka, wierzytelność, inne zobowiązanie – wymienić) 2 dane podmiotu, wobec którego powstało zobowiązanie (nazwa banku, urzędu, instytucji, firmy, innego podmiotu wraz z adresem, a w przypadku zobowiązań wobec osób fizycznych należy wpisać: „zobowiązanie wobec osoby fizycznej”) 3 zdarzenie, w związku z którym powstało zobowiązanie 4 kwota zobowiązania oraz kwota pozostała do spłaty 5 termin spłaty zobowiązania (jeżeli jest określony w treści zobowiązania) * Niewłaściwe skreślić. 2. Jestem / nie jestem podmiotem praw majątkowych niewymienionych w innych częściach oświadczenia:* poz. zakres informacji prawo majątkowe 1. prawo majątkowe 2. prawo majątkowe 3. 1 rodzaj prawa majątkowego (ograniczone prawa rzeczowe, prawa autorskie, prawa do wynalazku, patentu, inne prawo – wymienić) 2 dane podmiotu, wobec którego przysługuje prawo majątkowe (nazwa banku, urzędu, instytucji, firmy, innego podmiotu wraz z adresem, a w przypadku praw wobec osób fizycznych należy wpisać: „prawo majątkowe wobec osoby fizycznej”) 3 zdarzenie, w związku z którym powstało prawo majątkowe 4 wartość prawa majątkowego z ostatniego posiadanego dokumentu określającego jego wartość, w przypadku braku takiego dokumentu – data i cena nabycia prawa majątkowego z dokumentu stwierdzającego jego nabycie (należy podać rodzaj oraz datę wydania tych dokumentów). W przypadku braku wymienionych dokumentów należy podać opis prawa majątkowego i przybliżoną datę jego nabycia lub powstania * Niewłaściwe skreślić. A.VII Uzyskałem(-łam) w roku ubiegłym przychody: (w poniższej tabeli należy podać: źródła uzyskanego przychodu zgodnie z podziałem formularza oświadczenia na części, w których został wymieniony stan prawny lub faktyczny związany z uzyskaniem przychodu, kwoty przychodów faktycznie uzyskane z poszczególnych źródeł, przynależność przychodu do majątku osobistego składającego oświadczenie albo do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową5) przynależność przychodu określenie do majątku osobistego kwota część formularza źródła albo do majątku objętego przychodu przychodu małżeńską wspólnością majątkową A.I w szczególności: przychód z najmu nieruchomości, z dzierżawy, z gospodarstwa rolnego (z uwzględnieniem rodzaju i wysokości dotacji/dopłat), odsetki z lokat bankowych, przychód z posiadanych papierów wartościowych 4 Zgodnie z art. 353 § 1 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. z 2020 r. poz. 1740, z późn. zm.) podmiotami stosunku zobowiązania są dłużnik oraz wierzyciel. W związku z tym osoba składająca oświadczenie podaje w części A.VI pkt 1 oświadczenia informacje o zobowiązaniach w zakresie określonym w tabeli, wtedy gdy jest dłużnikiem albo wierzycielem w ramach poszczególnych stosunków zobowiązaniowych. 5 Zgodnie z art. 31 § 2 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2020 r. poz. 1359) do majątku wspólnego należą pobrane wynagrodzenia za pracę i dochody z innej działalności zarobkowej każdego z małżonków oraz dochody z majątku wspólnego, jak również z majątku osobistego każdego z małżonków. 5 Dziennik Ustaw – 10 – Poz. 1794 A.II przychód z posiadanego mienia nabytego od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, gminy lub związku międzygminnego, które podlegało zbyciu w drodze przetargu A.III przychód z tytułu członkostwa w organach stanowiących osób prawnych, udziały w zysku podmiotów gospodarczych A.IV przychód z prowadzonej lub zarządzanej działalności gospodarczej A.V przychód z najmu składników mienia ruchomego A.VI odsetki od udzielonych pożyczek inne wynagrodzenie ze stosunku służbowego lub stosunku pracy, uposażenie, dieta, emerytura lub renta, przychód z umowy zlecenia lub umowy o dzieło, przychód z tytułu zbycia nieruchomości, składników mienia ruchomego lub papierów wartościowych, przychód z otrzymanej darowizny pieniężnej lub spadku, przychód z wygranej pieniężnej w grach hazardowych, inne niewymienione powyżej źródła przychodu Do oświadczenia dołączam uzupełnienie / nie dołączam uzupełnienia* informacji, o którym mowa w pkt 3 pouczenia. * Niewłaściwe skreślić. Powyższe oświadczenie składam świadomy(-ma) odpowiedzialności dyscyplinarnej przewidzianej w art. 115 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1123, 1610 i 2112 oraz z 2021 r. poz. 464 i 1728). ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… (miejscowość i data złożenia oświadczenia) (podpis składającego oświadczenie) 6 Dziennik Ustaw – 11 – Poz. 1794 CZĘŚĆ B (Informacje niepodlegające publikacji w Biuletynie Informacji Publicznej w zakresie określonym w art. 57a ust. 11 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej) Ja, niżej podpisany(-na), .........................................................................................................................................................………................................... (imię/imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(-na) ......................................................................... (data i miejsce urodzenia) PESEL oświadczam, że: 1. zamieszkuję pod adresem: ...................................................................................................................................................................................................... (dokładny adres zamieszkania – ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość, kod pocztowy) 2. domy, mieszkania, gospodarstwo rolne oraz inne nieruchomości wymienione w części A.I pkt 1 i 2 oraz części A.II są położone w: część i punkt adres miejsca położenia nieruchomości formularza, w których określenie nieruchomości (ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość, kod pocztowy) opisano nieruchomości Powyższe oświadczenie składam świadomy(-ma) odpowiedzialności dyscyplinarnej przewidzianej w art. 115 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1123, 1610 i 2112 oraz z 2021 r. poz. 464 i 1728). ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… (miejscowość i data złożenia oświadczenia) (podpis składającego oświadczenie) 7 Dziennik Ustaw – 12 – Poz. 1794 Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM OŚWIADCZENIE STRAŻAKA O STANIE NIEPEŁNIĄCEGO MAJĄTKOWYM STRAŻAKA FUNKCJI ORGANU PAŃSTWOWEJ STRAŻY POŻARNEJ NIEPEŁNIĄCEGO FUNKCJI ORGANU PAŃSTWOWEJ STRAŻY POŻARNEJ POUCZENIE 1. Osoba składająca oświadczenie jest obowiązana do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk oświadczenia znajdujących się w poszczególnych jego punktach i pozycjach tabel, kierując się treścią zamieszczonych objaśnień. 2. W przypadku wyczerpania miejsca przewidzianego w formularzu na podanie informacji w ramach poszczególnych części, punktów lub pozycji, do oświadczenia należy dołączyć arkusze formatu A4 zawierające: uzupełnienie wymaganych informacji w układzie i stopniu szczegółowości określonych we właściwych punktach oświadczenia, oznaczenie formularza oświadczenia, części, punktu i pozycji, do których odnoszą się te informacje, oraz datę i podpis składającego oświadczenie. 3. We wszystkie niewypełnione rubryki tabel oświadczenia należy wpisać znak „Ƶ”. Ja, niżej podpisany(-na), (stopień, imię/imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) numer PESEL urodzony(-na): (data i miejsce urodzenia) pełniący(-ca) służbę w: (miejsce pełnienia służby – nazwa i adres, komórka organizacyjna oraz stanowisko służbowe) zamieszkały(-ła): (miejsce zamieszkania – miejscowość, ulica, numer domu, numer mieszkania, kod pocztowy) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1123, 1610 i 2112 oraz z 2021 r. poz. 464 i 1728), składając oświadczenie o stanie majątkowym zgodnie z art. 57a tej ustawy1: w związku z nawiązywaniem stosunku służbowego (należy podać datę nawiązania stosunku służbowego) według stanu na dzień 31 grudnia roku poprzedniego, tj. (należy podać rok, za który jest składane oświadczenie majątkowe) w związku z rozwiązywaniem stosunku służbowego (należy podać datę rozwiązania stosunku służbowego) na żądanie przełożonego uprawnionego do mianowania lub powołania (należy podać datę pisemnego żądania złożenia oświadczenia oraz datę złożenia, według stanu na dzień wskazany przez tego przełożonego) podaję według stanu na określony powyżej dzień następującą informację o swoim stanie majątkowym, posiadanym na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej oraz poza jej granicami, w tym informację o majątku objętym małżeńską współwłasnością majątkową: 1 We właściwy kwadrat należy wpisać znak „X” oraz uzupełnić odpowiednie dane (wybrać tylko jedno pole). 1 Dziennik Ustaw – 13 – Poz. 1794 1. Posiadam domy, mieszkania lub inne nieruchomości / nie posiadam domów, mieszkań lub innych nieruchomości:* (nie dotyczy gospodarstwa rolnego – informacje w tym zakresie należy podać w pkt 2) poz. zakres informacji nieruchomość 1. nieruchomość 2. nieruchomość 3. 1 opis nieruchomości (dom, mieszkanie, lokal użytkowy, plac, działka, rodzaj zabudowy, garaż, hala, magazyn, inne – wymienić) 2 powierzchnia nieruchomości w m2 3 wskazanie, czy nieruchomość należy do majątku osobistego osoby składającej oświadczenie czy do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową 4 tytuł prawny do władania nieruchomością (własność, współwłasność: małżeńska lub z osobą trzecią – wielkość udziału, udział we wspólnocie gruntowej, spółdzielcze własnościowe prawo, inny tytuł – wymienić) 5 forma nabycia nieruchomości (kupno, spadek, darowizna, zamiana, zniesienie współwłasności, zasiedzenie, inna forma – wymienić) 6 wartość nieruchomości z ostatniego posiadanego dokumentu określającego tę wartość, w przypadku braku takiego dokumentu – data i cena nabycia z aktu notarialnego lub innego dokumentu stwierdzającego nabycie nieruchomości (należy podać rodzaj i datę wydania tych dokumentów). W przypadku braku wymienionych dokumentów należy podać opis nieruchomości i przybliżoną datę jej nabycia lub wybudowania 7 adres nieruchomości * Niewłaściwe skreślić. 2. Posiadam gospodarstwo rolne / nie posiadam gospodarstwa rolnego:* (za gospodarstwo rolne uważa się obszar gruntów sklasyfikowany w ewidencji gruntów i budynków jako użytki rolne lub jako grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych, o łącznej powierzchni przekraczającej 1 ha i 1 ha przeliczeniowy stanowiący własność lub znajdujących się w posiadaniu osoby fizycznej, osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej – ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2020 r. poz. 333)) poz. zakres informacji gospodarstwo rolne 1. gospodarstwo rolne 2. 1 forma gospodarstwa rolnego, kierunek prowadzonej w gospodarstwie rolnym produkcji rolnej 2 powierzchnia gruntów rolnych gospodarstwa rolnego w ha 3 rodzaj zabudowy (dom, budynki gospodarcze, np. stajnia, stodoła, inne – wymienić) 4 powierzchnia wskazanych wyżej budynków w m2 5 wskazanie, czy gospodarstwo należy do majątku osobistego osoby składającej oświadczenie czy do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową 6 tytuł prawny do władania gospodarstwem (własność, współwłasność: małżeńska lub z osobą trzecią – wielkość udziału, użytkowanie wieczyste, użytkowanie, dzierżawa, udział we wspólnocie gruntowej, inny tytuł – wymienić) 7 forma nabycia gospodarstwa (kupno, spadek, darowizna, zamiana, zniesienie współwłasności, zasiedzenie, inna forma – wymienić) 8 wartość gospodarstwa rolnego z ostatniego posiadanego dokumentu określającego tę wartość albo – w przypadku braku takiego dokumentu – data i cena nabycia z aktu notarialnego lub innego dokumentu stwierdzającego nabycie gospodarstwa (należy podać rodzaj i datę wydania tych dokumentów). W przypadku braku wymienionych dokumentów należy podać opis gospodarstwa i przybliżoną datę jego nabycia lub wybudowania 9 adres gospodarstwa * Niewłaściwe skreślić. 2 Dziennik Ustaw – 14 – Poz. 1794 3. Posiadam zasoby pieniężne / nie posiadam zasobów pieniężnych:* przynależność do przynależność do majątku objętego majątku osobistego poz. zakres informacji małżeńską składającego wspólnością oświadczenie majątkową 1 kwota środków pieniężnych zgromadzonych w walucie polskiej (suma środków zgromadzonych w gotówce oraz na rachunkach bieżących i lokatach prowadzonych przez banki, spółdzielcze kasy oszczędnościowo-kredytowe lub inne instytucje finansowe) 2 kwota środków pieniężnych zgromadzonych w walucie obcej (w rozbiciu na poszczególne waluty – suma środków zgromadzonych w gotówce oraz na rachunkach bieżących i lokatach prowadzonych przez banki lub inne instytucje finansowe) 3 papiery wartościowe (rodzaj, ilość, data i cena nabycia, a w przypadku papierów wartościowych w obrocie publicznym – wartość rynkowa na dzień złożenia oświadczenia) * Niewłaściwe skreślić. 4. Posiadam mienie nabyte / nie posiadam mienia nabytego od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, gminy lub związku międzygminnego, powiatu, związku powiatów, związku powiatowo-gminnego lub związku metropolitarnego, które podlegało zbyciu w drodze przetargu:* poz. zakres informacji składnik mienia 1. składnik mienia 2. składnik mienia 3. 1 rodzaj mienia 2 powierzchnia w ha lub m2 (w przypadku nabycia nieruchomości gruntowej, domu, mieszkania) 3 wskazanie, czy mienie zostało nabyte do majątku osobistego osoby składającej oświadczenie czy do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową 4 tytuł prawny do władania mieniem (własność, współwłasność: małżeńska lub z osobą trzecią – wielkość udziału, użytkowanie wieczyste, użytkowanie, dzierżawa, inny tytuł – wymienić) 5 dane podmiotu, od którego mienie nabyto (nazwa i adres) 6 wartość nabytego mienia z ostatniego posiadanego dokumentu określającego tę wartość, a w przypadku braku takiego dokumentu – data i cena nabycia z aktu notarialnego lub innego dokumentu stwierdzającego nabycie mienia (należy podać rodzaj i datę wydania tych dokumentów) 7 adres nieruchomości * Niewłaściwe skreślić. 5. Jestem / nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego lub 2 spółdzielni :* poz. zakres informacji podmiot 1. podmiot 2. podmiot 3. 1 nazwa i adres spółki, spółdzielni 2 pełnione funkcje lub zajmowane stanowiska (w tym członkostwo w zarządzie, radzie nadzorczej, komisji rewizyjnej) 3 data rozpoczęcia pełnienia funkcji lub zajmowania stanowisk * Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy członkostwa w radach nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych. 3 Dziennik Ustaw – 15 – Poz. 1794 6. Uczestniczę / nie uczestniczę w spółkach cywilnych lub spółkach prawa handlowego:* (nie dotyczy członkostwa w radach nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych) poz. zakres informacji spółka 1. spółka 2. spółka 3. 1 nazwa i adres spółki 2 forma prawna uczestnictwa w spółce (wspólnik, partner, komandytariusz, komplementariusz, udziałowiec, akcjonariusz) 3 data rozpoczęcia uczestnictwa w spółce * Niewłaściwe skreślić. 7. Posiadam udziały lub akcje / nie posiadam udziałów lub akcji w spółkach prawa handlowego lub jestem / nie jestem wspólnikiem w osobowych spółkach handlowych:* poz. zakres informacji spółka 1. spółka 2. spółka 3. 1 nazwa i adres spółki 2 ilość i wartość nominalna wkładów lub udziałów 3 ilość i wartość nominalna akcji, a w przypadku akcji w obrocie publicznym – wartość rynkowa na dzień złożenia oświadczenia 4 data nabycia wkładów, udziałów lub akcji * Niewłaściwe skreślić. 8. Prowadzę / zawiesiłem(-łam) działalność gospodarczą na własny rachunek lub wspólnie z innymi osobami / nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek lub wspólnie z innymi osobami, zarządzam / nie zarządzam taką działalnością lub jestem / nie jestem przedstawicielem czy też pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej 3 działalności :* poz. zakres informacji podmiot 1. podmiot 2. podmiot 3. 1 nazwa/firma prowadzonej lub zarządzanej działalności gospodarczej, lub której osoba składająca oświadczenie jest przedstawicielem lub pełnomocnikiem, oraz numer NIP, REGON lub KRS właściwy dla tej działalności 2 wskazanie, czy działalność gospodarcza jest przez osobę składającą oświadczenie prowadzona czy zarządzana, czy jest przedstawicielem lub pełnomocnikiem tej działalności * Niewłaściwe skreślić. 9. Posiadam składniki rzeczowe / nie posiadam składników rzeczowych mienia ruchomego o wartości jednostkowej powyżej 10 000 złotych:* składnik mienia składnik mienia składnik mienia poz. zakres informacji 1. 2. 3. 1 rodzaj mienia ruchomego (pojazdy mechaniczne, sprzęt rolniczy, jachty, łodzie, dzieła sztuki, biżuteria itp. – wymienić) 2 wskazanie, czy mienie należy do majątku osobistego osoby składającej oświadczenie czy do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową 3 tytuł prawny do władania mieniem (własność, współwłasność: małżeńska lub z osobą trzecią – wielkość udziału, użytkowanie, inny tytuł – wymienić) 4 wartość składnika mienia z ostatniego posiadanego dokumentu określającego jego wartość, w przypadku braku takiego dokumentu – data i cena nabycia składnika mienia z dokumentu stwierdzającego jego nabycie (należy podać rodzaj oraz datę wydania tych dokumentów). W przypadku braku wymienionych dokumentów należy podać opis składnika mienia i przybliżoną datę jego nabycia lub wytworzenia 5 marka, model i rok produkcji – w przypadku pojazdów mechanicznych * Niewłaściwe skreślić. 3 Nie dotyczy to działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 4 Dziennik Ustaw – 16 – Poz. 1794 4 10. Jestem / nie jestem podmiotem zobowiązań pieniężnych o wartości przekraczającej łącznie kwotę powyżej 10 000 złotych, w tym kredytów, pożyczek i wierzytelności:* poz. zakres informacji zobowiązanie 1. zobowiązanie 2. zobowiązanie 3. 1 rodzaj zobowiązania (kredyt, pożyczka, wierzytelność, inne zobowiązanie – wymienić) 2 dane podmiotu, wobec którego powstało zobowiązanie (nazwa banku, urzędu, instytucji, firmy, innego podmiotu wraz z adresem, a w przypadku zobowiązań wobec osób fizycznych należy wpisać: „zobowiązanie wobec osoby fizycznej”) 3 zdarzenie, w związku z którym powstało zobowiązanie 4 kwota zobowiązania oraz kwota pozostała do spłaty 5 termin spłaty zobowiązania (jeżeli jest określony w treści zobowiązania) * Niewłaściwe skreślić. 11. Jestem / nie jestem podmiotem praw majątkowych niewymienionych w innych częściach oświadczenia:* poz. zakres informacji prawo majątkowe 1. prawo majątkowe 2. prawo majątkowe 3. 1 rodzaj prawa majątkowego (ograniczone prawa rzeczowe, prawa autorskie, prawa do wynalazku, patentu, inne prawo – wymienić) 2 dane podmiotu, wobec którego przysługuje prawo majątkowe (nazwa banku, urzędu, instytucji, firmy, innego podmiotu wraz z adresem, a w przypadku praw wobec osób fizycznych należy wpisać: „prawo majątkowe wobec osoby fizycznej”) 3 zdarzenie, w związku z którym powstało prawo majątkowe 4 wartość prawa majątkowego z ostatniego posiadanego dokumentu określającego jego wartość, w przypadku braku takiego dokumentu – data i cena nabycia prawa majątkowego z dokumentu stwierdzającego jego nabycie (należy podać rodzaj oraz datę wydania tych dokumentów). W przypadku braku wymienionych dokumentów należy podać opis prawa majątkowego i przybliżoną datę jego nabycia lub powstania * Niewłaściwe skreślić. 12. Uzyskałem(-łam) w roku ubiegłym przychody: (w poniższej tabeli należy podać: źródła uzyskanego przychodu, kwoty przychodów faktycznie uzyskane z poszczególnych źródeł, przynależność przychodu do majątku osobistego składającego oświadczenie albo do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową5) przynależność przychodu do majątku osobistego albo do majątku poz. źródło przychodu kwota przychodu objętego małżeńską wspólnością majątkową 1 uposażenie ze stosunku służbowego 2 wynagrodzenie ze stosunku pracy 4 Zgodnie z art. 353 § 1 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. z 2020 r. poz. 1740, z późn. zm.) podmiotami stosunku zobowiązania są dłużnik oraz wierzyciel. W związku z tym osoba składająca oświadczenie podaje w tabeli nr 10 oświadczenia informacje o zobowiązaniach w zakresie określonym w tabeli, wtedy gdy jest dłużnikiem albo wierzycielem w ramach poszczególnych stosunków zobowiązaniowych. 5 Zgodnie z art. 31 § 2 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2020 r. poz. 1359) do majątku wspólnego należą pobrane wynagrodzenia za pracę i dochody z innej działalności zarobkowej każdego z małżonków oraz dochody z majątku wspólnego, jak również z majątku osobistego każdego z małżonków. 5 Dziennik Ustaw – 17 – Poz. 1794 3 z tytułu otrzymanych diet 4 z tytułu otrzymanej emerytury lub renty 5 z tytułu umowy zlecenia lub umowy o dzieło 6 z tytułu zbycia nieruchomości 7 z tytułu zbycia składników mienia ruchomego 8 z tytułu zbycia papierów wartościowych 9 z tytułu otrzymanej darowizny pieniężnej lub spadku 10 z tytułu najmu nieruchomości lub dzierżawy 11 z gospodarstwa rolnego z uwzględnieniem dotacji i dopłat 12 odsetki z lokat bankowych 13 z posiadanych papierów wartościowych 14 z tytułu uczestnictwa w spółkach cywilnych lub spółkach prawa handlowego oraz posiadane udziały lub akcje w tych spółkach 15 z tytułu pełnienia funkcji w spółkach prawa handlowego lub w spółdzielniach 16 z posiadanego mienia nabytego od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, gminy lub związku międzygminnego 17 z prowadzonej lub zarządzanej działalności gospodarczej 18 z najmu składników mienia ruchomego 19 z tytułu innych praw majątkowych 20 z tytułu innych, niewymienionych powyżej źródeł (należy określić źródło przychodu) Do oświadczenia dołączam uzupełnienie / nie dołączam uzupełnienia* informacji, o którym mowa w pkt 2 pouczenia. * Niewłaściwe skreślić. Powyższe oświadczenie składam świadomy(-ma) odpowiedzialności dyscyplinarnej przewidzianej w art. 115 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1123, 1610 i 2112 oraz z 2021 r. poz. 464 i 1728). ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… (miejscowość i data złożenia oświadczenia) (podpis składającego oświadczenie) 6