Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2023 r. Minister Infrastruktury: A. Adamczyk  Dziennik Ustaw – 3 – Poz. 2447 Załącznik do rozporządzenia Załącznik Ministra Infrastruktury do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 5 października z2022 dnia 5r.października (poz. …..) 2022 r. (Dz. U. poz. 2447) WZÓR WZÓR WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY ROCZNEJ ZA ROK .............. ............................ ........................ (miejscowość) (data) ....................................................................... (nazwa i siedziba podmiotu prawnego) ……………………………………………... (wnioskodawca) …………….................................... (adresat wniosku) 1. Imię (imiona) i nazwisko uprawnionego .............................................................................................................................................................. 2. Stanowisko zajmowane przez uprawnionego oraz zakres pełnionych przez niego obowiązków ............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. 3. Data objęcia stanowiska ……………………………………………………………………………… 4. Wysokość przeciętnego wynagrodzenia, jakie uprawniony otrzymał w okresie objętym wnioskiem .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. (w złotych i słownie) 5. Proponowana wysokość nagrody rocznej wraz z uzasadnieniem1) .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. 6. Informacja o wpływie wypłaty nagrody rocznej na sytuację finansową podmiotu prawnego .............................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................
1) W uzasadnieniu należy uwzględnić elementy określone w art. 10 ust. 4 ustawy z dnia 3 marca 2000 r. o wynagradzaniu osób kierujących niektórymi podmiotami prawnymi (Dz. U. z 2019 r. poz. 2136).  Dziennik Ustaw – 4 – Poz. 2447 7. Załączniki dołączone do wniosku zgodnie z § 5 ust. 2 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 5 października 2022 r. w sprawie przyznawania nagrody rocznej osobom kierującym niektórymi podmiotami prawnymi (Dz. U. poz. 2447) ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………… (czytelny podpis wnioskodawcy albo organu uprawnionego do reprezentowania wnioskodawcy)