Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Infrastruktury: wz. A. Marchewka Dziennik Ustaw –3– Poz. 1457 Załącznik do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 września 2024 r. (Dz. U. poz. 1457) WZÓR (Format A-4) ...................................................................... (miejscowość i data) ........................................................................................................... (imię i nazwisko lub nazwa właściciela lub posiadacza pojazdu) ........................................................................................................... (adres właściciela lub posiadacza pojazdu) .......................................................................................................... (numer telefonu, adres e-mail) WNIOSEK o przeprowadzenie badania technicznego pojazdu w infrastrukturze innej niż stanowisko kontrolne w stacji kontroli pojazdów Na podstawie art. 81 ust. 12d ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2024 r. poz. 1251) wnoszę o przeprowadzenie badania technicznego:
1) ciągnika rolniczego o maksymalnej prędkości konstrukcyjnej nieprzekraczającej 40 km/h*),
2) ciągnika gąsiennicowego o maksymalnej prędkości konstrukcyjnej nieprzekraczającej 40 km/h*),
3) przyczepy przeznaczonej do łączenia z wyżej wymienionymi pojazdami*): marka, model ...................................................................................................................................................................., numer rejestracyjny .........................................................................................................................................................., numer identyfikacyjny (VIN) / numer nadwozia, podwozia lub ramy ............................................................................... w infrastrukturze innej niż stanowisko kontrolne w stacji kontroli pojazdów .................................................................... ........................................................................................................................................................................................... . (adres miejsca przeprowadzenia badania technicznego) Oświadczam, że dysponuję infrastrukturą, która spełnia wymagania określone w przepisach wydanych na podstawie art. 84b ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym, w tym zapewniającą punkt odbioru energii elektrycznej o napięciu znamionowym 230 V*) lub 400 V*). ................................................................................. (data i podpis właściciela lub posiadacza pojazdu)
–––––––––––––––––––––– ) Niepotrzebne skreślić.