Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia. Minister Sprawiedliwości: Z. Ziobro Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości Dziennik Ustaw – 3 – z dnia 3 lutego 2021 r. (poz. …) Poz. 244 Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 3 lutego 2021 r. (poz. 244) WZÓR WZÓR ................................................ (miejscowość, data) DYREKTOR GENERALNY SŁUŻBY WIĘZIENNEJ WNIOSEK o udostępnianie informacji i danych osobowych z Centralnej Bazy Danych Osób Pozbawionych Wolności za pośrednictwem systemu teleinformatycznego I. A. DANE WNIOSKODAWCY: 1. Nazwa podmiotu: 2. Adres siedziby podmiotu: I. B. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ: 1. Imię i nazwisko: 2. Stanowisko: 3. Telefon: 4. Faks/e-mail: I. C. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KONTAKTÓW W SPRAWACH TECHNICZNYCH: 1. Imię i nazwisko: 2. Stanowisko: 3. Telefon: 4. Faks/e-mail: II. ZAKRES INFORMACJI I DANYCH OSOBOWYCH, O KTÓRYCH UDOSTĘPNIANIE WNOSI WNIOSKODAWCA: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Dziennik Ustaw –4– Poz. 244 ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………….......... ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. III. PODSTAWA PRAWNA UPOWAŻNIAJĄCA DO UDOSTĘPNIANIA INFORMACJI I DANYCH OSOBOWYCH: ……………………………………………………………………………………………………………………………………......... …………………………………………………………………………………………………………………………………………. IV. OPIS WYKONYWANYCH ZADAŃ LUB PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI UZASADNIAJĄCYCH UDOSTĘPNIANIE INFORMACJI I DANYCH OSOBOWYCH: ……………………………………………………………………………………………………………………………………......... …………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………......... …………………………………………………………………………………………………………………………………………. V. ZABEZPIECZENIA TECHNICZNE I ORGANIZACYJNE: *) ……………………………………………………………………………………………………………………………………........ …………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………......... …………………………………………………………………………………………………………………………………………. VI. OŚWIADCZAM, ŻE: **) 1. Udostępnione informacje i dane osobowe, o których mowa w pkt II, będą wykorzystywane wyłącznie w celu, w którym zostały udostępnione. 2. Udostępnianie informacji i danych osobowych jest uzasadnione specyfiką lub zakresem wykonywanych zadań albo prowadzonej działalności, o których mowa w pkt IV. 3. Podmiot lub podmioty, którym informacje i dane osobowe będą udostępniane, posiadają urządzenia umożliwiające odnotowanie w systemie, kto, kiedy, w jakim celu oraz jakie informacje i dane osobowe uzyskał. 4. Podmiot lub podmioty, którym informacje i dane osobowe będą udostępniane posiadają zabezpieczenia techniczne i organizacyjne, wskazane w pkt V, które uniemożliwiają wykorzystanie tych informacji i danych osobowych niezgodnie z celem ich uzyskania. 5. Posiadam warunki techniczne umożliwiające udostępnienia informacji i danych osobowych z Centralnej Bazy Danych Osób Pozbawionych Wolności. 6. Systemy teleinformatyczne, które będą wykorzystywane do przetwarzania informacji i danych osobowych z Centralnej Bazy Danych Osób Pozbawionych Wolności spełniają wymagania Normy ISO 27001-2017 w zakresie bezpieczeństwa informacji. VII. INNE INFORMACJE DOTYCZĄCE PKT II–V: ……………………………………………………………………………………………………………………………………........ …………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………......... …………………………………………………………………………………………………………………………………………. *) Nie dotyczy podmiotu, o którym mowa w art. 25c ust. 1 pkt 16 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej. **) Należy zaznaczyć właściwe pole. Podmiot, o którym mowa w art. 25c ust. 1 pkt 16 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej, zaznacza tylko pkt 1 i 2. ……………………………………………………… (podpis i pieczęć wnioskodawcy)