Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 października 2019 r. Prezes Rady Ministrów: M. Morawiecki Załącznik  do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów Dziennik Ustaw –4– Poz. 1855 z dnia (poz.Załącznik ) do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 września 2019 r. (poz. 1855) WZÓR WZÓR DEKLARACJA O WYSOKOŚCI NALEŻNEJ WPŁATY OD SPÓŁDZIELCZEJ KASY OSZCZĘDNOŚCIOWO-KREDYTOWEJ NA POKRYCIE KOSZTÓW NADZORU ZA ROK … Nazwa spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej: ………………………………….. ………………………………….. NIP: ………………………………….. Dane, w tym kwoty Poz. Wyszczególnienie zaokrąglone do pełnych złotych 1 Suma aktywów bilansowych na ostatni dzień poprzedniego roku kalendarzowego albo ostatni dzień roku obrotowego zakończonego w poprzednim roku kalendarzowym, ustalona na podstawie zbadanego i zatwierdzonego sprawozdania finansowego 2 Wysokość stawki obowiązującej w danym roku kalendarzowym 3 Wysokość należnej wpłaty 4 Kwota wpłaty dokonanej na rachunek bankowy Urzędu Komisji Nadzoru Finansowego 5 Data wpłaty, o której mowa w poz. 4 Osoba upoważniona do złożenia deklaracji: .............................…..…………………………………. .............................…..…………………………………. (imię i nazwisko osoby upoważnionej do złożenia deklaracji)